谌贻璞--慢性肾脏病的高血压治疗.ppt
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参见附件(252kb)。
慢性肾脏病的高血压治疗
北京中日友好医院肾病中心
谌贻璞
MDRD试验概况:
? 美国NIH领导，15个肾病中心参加，前瞻性、随机、双
盲、对照试验
? 840例慢性肾功能不全病人, 每4个月观察一次GFR变化
(125I-碘酞酸盐清除率),平均观察2.2年
? 研究血压控制及低蛋白饮食能否延缓肾损害进展
? 1984~1985年设计，1985~1988年预试验,1988~1993年
正式试验，1994~ 1999年总结，公布结果(5+10篇论著)
MDRD试验高血压研究的总结文献：
? 试验设计文献：
1. Controlled Clin Trials 1991; 12:566
2. Am J Kidney Dis 1992; 29:18
? 试验总结文献：
1. New Engl J Med 1994; 330:877
2. Ann Intern Med 1995; 123:754
3. J Am Soc Nephrol 1995; 5:2037
4. Hypertension 1997; 29:641
5. Hypertension 1997; 30:428
肾实质高血压降压目标值
尿蛋白≥1克/日时，平均动脉压(MAP)应控制达
92mmHg(125/75mmHg)以下； 尿蛋白<1克/日时，MAP应控制达97mmHg(130/80mmHg)以下。其中收
缩压(及脉压)降低更重要
对并发冠心病的肾实质性高血压患者也安全
对并发脑卒中的肾实质性高血压患者安全否？
肾实质高血压降压药物选择
要能有效降低血压!
常首选长效降压药
常需多种降压药配伍应用
?a?a如果不能将血压降达目标值，即不能
有效保护靶器官
肾实质高血压降压药物选择
要尽少影响糖、脂及嘌呤代谢!
肾实质性高血压病人常需终身服药，当他们伴有高脂血症、高尿酸血症或糖
代谢紊乱时，应十分注意降压药对这些
代谢的影响
降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响
降压药种类 血脂 血糖 血尿酸
利尿药
血管紧张素转换酶抑制剂
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 *
β受体阻滞剂
α受体阻滞剂
注 钙通道阻滞剂对上述代谢无影响
肾实质高血压降压药物选择
要能最有效地保护肾脏!
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)
钙通道阻滞剂(CCB)
其它降血压药物
血管紧张素转换酶抑制剂
治疗适应证：
降低系统高血压
减少尿蛋白排除
延缓肾功能损害进展
血管紧张素转换酶抑制剂
作用机理：能有效的降低肾小球内高压
降低系统高血压→降低球内高压(间
接作用)
扩张出球小动脉>扩张入球小动脉
→降低球内高压(直接作用)
血管紧张素转换酶抑制剂
作用机理：改善肾小球滤过膜选择通透性
AⅡ能改变肾小球滤过膜孔径屏障，增
加大孔物质通透性
ACEI 阻断了AⅡ生成，故能减少尿蛋
白、尤其大分子蛋白滤过
血管紧张素转换酶抑制剂
作用机理：减少肾小球内细胞外基质(ECM)蓄积
AⅡ刺激肾小球细胞增多ECM产生
AⅡ刺激纤溶酶原激活剂抑制物(PAI)生成
→ 纤溶酶原激活剂tPA被抑制→ 纤溶酶及基质金
属蛋白酶(MMP)产生减少→ ECM降解减少
--ACEI阻断了AⅡ的上述致病作用，减少ECM蓄积
血管紧张素转换酶抑制剂
血管紧张素转换酶抑制剂
①减低肾小球内"三高"
②改善肾小球滤过膜选
择通透性
③减少细胞外基质蓄积
血管紧张素转换酶抑制剂
用药注意事项： SCr<3mg/dl时可用
ACEI治疗，但是需注意如下副作用：
①引起高钾血症
②血清肌酐(SCr)上升 两种情况：
----前者为正常反应，后者提示肾脏缺血
血管紧张素转换酶抑制剂
肾缺血的常见病因：
? 过度利尿 ......
慢性肾脏病的高血压治疗
北京中日友好医院肾病中心
谌贻璞
MDRD试验概况:
? 美国NIH领导，15个肾病中心参加，前瞻性、随机、双
盲、对照试验
? 840例慢性肾功能不全病人, 每4个月观察一次GFR变化
(125I-碘酞酸盐清除率),平均观察2.2年
? 研究血压控制及低蛋白饮食能否延缓肾损害进展
? 1984~1985年设计，1985~1988年预试验,1988~1993年
正式试验，1994~ 1999年总结，公布结果(5+10篇论著)
MDRD试验高血压研究的总结文献：
? 试验设计文献：
1. Controlled Clin Trials 1991; 12:566
2. Am J Kidney Dis 1992; 29:18
? 试验总结文献：
1. New Engl J Med 1994; 330:877
2. Ann Intern Med 1995; 123:754
3. J Am Soc Nephrol 1995; 5:2037
4. Hypertension 1997; 29:641
5. Hypertension 1997; 30:428
肾实质高血压降压目标值
尿蛋白≥1克/日时，平均动脉压(MAP)应控制达
92mmHg(125/75mmHg)以下； 尿蛋白<1克/日时，MAP应控制达97mmHg(130/80mmHg)以下。其中收
缩压(及脉压)降低更重要
对并发冠心病的肾实质性高血压患者也安全
对并发脑卒中的肾实质性高血压患者安全否？
肾实质高血压降压药物选择
要能有效降低血压!
常首选长效降压药
常需多种降压药配伍应用
?a?a如果不能将血压降达目标值，即不能
有效保护靶器官
肾实质高血压降压药物选择
要尽少影响糖、脂及嘌呤代谢!
肾实质性高血压病人常需终身服药，当他们伴有高脂血症、高尿酸血症或糖
代谢紊乱时，应十分注意降压药对这些
代谢的影响
降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响
降压药种类 血脂 血糖 血尿酸
利尿药
血管紧张素转换酶抑制剂
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 *
β受体阻滞剂
α受体阻滞剂
注 钙通道阻滞剂对上述代谢无影响
肾实质高血压降压药物选择
要能最有效地保护肾脏!
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)
钙通道阻滞剂(CCB)
其它降血压药物
血管紧张素转换酶抑制剂
治疗适应证：
降低系统高血压
减少尿蛋白排除
延缓肾功能损害进展
血管紧张素转换酶抑制剂
作用机理：能有效的降低肾小球内高压
降低系统高血压→降低球内高压(间
接作用)
扩张出球小动脉>扩张入球小动脉
→降低球内高压(直接作用)
血管紧张素转换酶抑制剂
作用机理：改善肾小球滤过膜选择通透性
AⅡ能改变肾小球滤过膜孔径屏障，增
加大孔物质通透性
ACEI 阻断了AⅡ生成，故能减少尿蛋
白、尤其大分子蛋白滤过
血管紧张素转换酶抑制剂
作用机理：减少肾小球内细胞外基质(ECM)蓄积
AⅡ刺激肾小球细胞增多ECM产生
AⅡ刺激纤溶酶原激活剂抑制物(PAI)生成
→ 纤溶酶原激活剂tPA被抑制→ 纤溶酶及基质金
属蛋白酶(MMP)产生减少→ ECM降解减少
--ACEI阻断了AⅡ的上述致病作用，减少ECM蓄积
血管紧张素转换酶抑制剂
血管紧张素转换酶抑制剂
①减低肾小球内"三高"
②改善肾小球滤过膜选
择通透性
③减少细胞外基质蓄积
血管紧张素转换酶抑制剂
用药注意事项： SCr<3mg/dl时可用
ACEI治疗，但是需注意如下副作用：
①引起高钾血症
②血清肌酐(SCr)上升 两种情况：
----前者为正常反应，后者提示肾脏缺血
血管紧张素转换酶抑制剂
肾缺血的常见病因：
? 过度利尿 ......
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