影响早期乳腺癌腋哨兵淋巴结活检成功率和假阴性率临床的多因素分析
【摘要】 目的 探讨影响早期乳腺癌哨兵淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy，SLNB)成功率和假阴性率的临床病理因素。方法 美蓝(methylene blue)作为示踪剂，对281例临床早期乳腺癌[术前临床分期为T 1 N 0 M 0 和部分T 2 N 0 M 0 (T 2 ≤3.0cm)的女性原发乳腺癌]行SLNB，所有患者同时行改良根治术或保乳手术。按病例入院时间的先后，将本研究分为三组:A组为第1～80例;B组为第81～160例;C组为第161～281例。BinaryLogistic回归分析某些临床病理因素(年龄、医师对SLNB的熟练程度、肿瘤的部位、腋淋巴结状况等)与成功率和假阴性率的相关性。结果 281例患者中成功发现哨兵淋巴结的有244例，成功率为86.8%。A、B、C三组的成功率分别为78.6%、86.3%和92.6%。哨兵淋巴结数目1～8枚，共检出432枚(平均2.0枚/例)。在244例哨兵淋巴结活检成功的患者中，91例有腋淋巴结转移，其中哨兵淋巴结转移者68例(这其中的27例患者只有哨兵淋巴结为阳性淋巴结)。哨兵淋巴结未发现转移而非哨兵淋巴结有转移者23例。哨兵淋巴结活检的准确率为90.6%(221/244)，假阴性率为9.4%(23/244)。结论 医生对SLNB的熟练程度、腋淋巴结状况和肿瘤部位是影响早期乳腺癌SLN成功率的重要的临床病理因素。
, http://www.100md.com
关键词 乳腺癌 前哨兵淋巴结活检 临床病理因素 相关性
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)21-2948-03
Multifactor analysis of relationship between the detection rate，false negative rate
and clinically pathologic parameter in sentinel lymph node biopsy ofearly breast cancer
Xu Hong，Long Fei，Zhang Qiang，et al.
Department of Breast Disease，Liao Ning Provincial Cancer Hospital，Shenyang110042.
, 百拇医药
【Abstract】 Objective To study relationship between detection rate，falsenegative rate and clinically pathoˉlogic parameter in sentinel lymph node biopsy(SLNB)of early breast carcinoma.Methods We performed SLNB in281patients withearly breast carcinoma of clinical stage T 1 N 0 M 0 and partial T 2 N 0 M 0 (T≤3cm)by using1%methylthionium blue dye.Then，patients underwent modified radical mastectomy or conservative surgery.We divided the patients into three arms according to the patients enter the study early or late.A arm，1st-80th patients.B arm，81st-160th patients.C arm，161st-281th patients.Relationship between the detection rate，false negative rate and clinically pathologic parameter(age，skill of the doctors in performing SLNB，tumor size，tumor location，body mass inˉdex，breast size，pathologic type and axillary lymph node status)was analysed with Binary Logistic Regression.Results SLN was succcssfully identifyied in244/281patients(86.8%).The detection rate of SLNB to predict axillary lymph rode status was90.6%，respectively.The accuracy rate of A arm，B arm and C arm were78.6%，86.3%and92.6%respectively，false negative rate was9.4%.Conclusion Skill of thedoctors，tumor location and lymph node status affect the detection rate in SLNBof early breast carcinoma significantly.
, http://www.100md.com
Key words breast neoplasm sentinel lymph node biopsy clinically pathologic parameter relationship
随着现代乳腺癌生物学理论和临床实践的不断进展，乳腺癌外科手术范围呈日趋缩小之趋势。然而到目前为止，无论是标准根治术、改良根治术还是保乳手术，腋淋巴结清扫仍是一个不可替代的经典治疗模式。腋淋巴结清扫可并发上肢水肿、功能障碍而致生活质量的下降。其目的之一是降低局部复发率，但并不能提高患者总生存率。尤其对早期和较早期乳腺癌患者，其必要性越来越受到人们的质疑。乳腺癌哨兵淋巴结活检研究的开展，将有可能使部分患者免除腋淋巴结清扫。为此，我们用美蓝作为示踪剂，探测乳腺癌腋窝哨兵淋巴结，并根据活检哨兵淋巴结和手术清除的腋淋巴结的病理结果，研究影响临床早期乳腺癌SLNB成功率和假阴性率的临床病理因素。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 2001年1月～2003年10月，我们对281例在我院治疗的可手术浸润性乳腺癌(均为女性)病例行哨兵淋巴结活检。病人的年龄29～76岁(平均50岁)。所有病例均符合以下条件:(1)乳房肿瘤最大直径≤3cm;(2)临床查体未触及腋窝肿大淋巴结(在乳房肿瘤的同侧);(3)术前未进行任何辅助治疗;(4)既往腋窝未接受任何手术。哨兵淋巴结(sentinel lymph node，SLN)检出后行改良根治术249例，保乳手术32例。
1.2 淋巴结示踪剂 示踪剂为1%的美蓝(methylene blue)，北京永康制药厂生产。
1.3 SLN定位活检方法 麻醉生效后，将1%的美蓝2ml注射于肿瘤的四周和其表面的皮下组织内(共5点)。常规切除乳房后，在胸大肌外侧缘附近寻找蓝染淋巴管，找到者循此淋巴管向腋窝解剖至发现蓝染的淋巴结，将其切除并标记送病理检查。然后常规行腋窝淋巴结清除。行保乳手术者，沿腋窝皮肤皱纹另行切口，SLN的定位及获得过程同根治术。清除的腋窝淋巴结常规送石蜡病理切片检查。
, http://www.100md.com
1.4 研究顺序 按病例入组时间的先后，将本研究分为三组:A组为第1～80例，此为学习探索阶段;B组为第81～160例，此为较熟练掌握阶段;C组为第161～281例，此为熟练掌握阶段。在每三个阶段中，平均每位医师施行了10例左右SLNB。
1.5 病理学检查 包括SLN在内的所有切除组织均送病理学检查。常规苏木精—伊红染色后，镜检。
1.6 统计学方法 Binary logistic回归处理研究数据，α水平=0.05(双侧)。统计学软件为SPSS11.5版。
2 结果
2.1 哨兵淋巴结蓝染所需时间 从注射美蓝到哨兵淋巴结被蓝染所需时间5～30min，平均15min。哨兵淋巴结未显像者，观察时间20～50min，平均35min。
2.2 美蓝的不良反应 无一例发生不良反应，部分患者在注射后的第二天尿液呈蓝色。
, http://www.100md.com
2.3 哨兵淋巴结活检结果 (1)281例患者清除淋巴结数目4～32枚，共3727枚(平均13.3枚/例)。(2)活检未成功的，清除淋巴结数目4～23枚，共424枚(平均11.5枚/例)。(3)成功发现哨兵淋巴结的有244例(86.8%)，消除淋巴结数目5～32枚，共3303枚(平均13.5枚/例)。其中哨兵淋巴结1～8枚，共检出432枚(平均1.8枚/例)。(4)哨兵淋巴结1枚者128例(52.5%)，2枚者71例(29.1%)，3枚者30例(12.3%)，4枚者9例(3.7%)，5枚者2例(0.8%)，6枚者3例(1.2%)，8枚者1例(0.4%)。(5)哨兵淋巴结位于腋下群者227例(93.0%)，腋中群者6例(2.5%)。哨兵淋巴结同时出现于腋下群和腋中群的有11例(4.5%)。(6)244例哨兵淋巴结活检成功的患者中，91例有腋淋巴结转移，其中哨兵淋巴结转移者68例(这其中的27例患者，只有哨兵淋巴结为阳性淋巴结)。哨兵淋巴结未发现转移而非哨兵淋巴结有转移者23例。(7)在128例哨兵淋巴结为1枚者中，有38例的腋淋巴结仅哨兵淋巴结受累及;2枚哨兵淋巴结者71例，其中7例仅哨兵淋巴结受累及;3枚哨兵淋巴结者30例，其中1例仅哨兵淋巴结受累及。(8)A、B、C三组SLNB的成功率和假阴性率见表1(表1为本组研究病例的临床病理特征和SLNB的成功率、假阴性率)。从中可以看出，每位医师在施行了20例左右SLNB后，娴熟地掌握了该项技术操作，成功率明显地提高。
, http://www.100md.com
2.4 哨兵淋巴结预测腋淋巴结状况 哨兵淋巴结对腋淋巴结预测的敏感性为74.7%(68/91)，特异性为100%(153/153)，假阳性率为0，准确率为90.6%(221/244)，阳性预测值为100%，阴性预测值为86.9%。假阴性率为25.3%(23/91)。如果按目前文献报道常用的假阴性率计算方法:
假阴性率=假阴性病例数/活检成功的病例数，本组研究的 假阴性率为9.4%(23/244)。
表1 281例早期乳腺癌临床病理特征和SLNB的成功率、假阴性率 临床病理因素
2.5 影响成功率和假阴性率的临床病理因素 本组研究数据经Binary Logistic回归分析，显示出医师对SLNB的熟练程度、肿瘤的部位和腋淋巴结状况是影响成功率的重要因素，见表2。但表2中所列因素对假阴性率均无显著影响(P均>0.05，略)。
, 百拇医药
表2 影响早期乳腺癌SLNB成功率的多因素分析
3 讨论
哨兵淋巴结是指最先接受原发肿瘤区域淋巴回流的淋巴结。由于最接近原发肿瘤，所以如果发生淋巴转移它往往成为首先受累的淋巴结。
淋巴结示踪方法对乳腺癌SLNB成功率和假阴性率有一定的影响。目前淋巴结示踪常采用染料法、核素法和上述两种方法联合应用共3种方法。近些年来的国外报道显示，染料法的成功率为66%～99%，假阴性率为0～4.4% [1～4] 。核素法成功率为93%～98%，假阴性率为0～3.2% [5～7] 。核素法与染料法联合应用的成功率和假阴性率分别为90%～94%和0～5.8% [8～12] 。示踪剂的类型、示踪剂颗粒的大小、机体对不同示踪剂吸收的差异、个体的差异以及应用核素示踪时背景散射对热点识别的干扰等均对成功率和假阴性率的高低有不同程度的影响。
, http://www.100md.com
染料法常用的活性染料有异硫蓝、专利蓝、靛卡红、Eˉvans蓝和美蓝等。异硫蓝、专利蓝具有在软组织中弥散度低、淋巴管吸收快等优点。国外文献报道以此为示踪剂行SLNB时，成功率较高。但价格较贵，且在国内不能购买到。我们的研究采用的是美蓝，该染料价廉，国内可生产，毒副作用小。本研究中无一例发生药物的不良反应。但美蓝也存在着淋巴管摄取较少、组织背景着色过深等缺点。还有报道认为用其作为示踪剂时，SLN的检出率较低、假阴性率较高。我们的研究显示SLNB的成功率为86.8%，这一数字与用异硫蓝、专利蓝时的成功率也十分接近。
对SLNB成功率有较大影响的另一重要因素为操作者的熟练程度。本研究的A组、B组和C组，其成功率分别为78.6%、86.3%和92.6%。从中可以看出，随着经验的积累SLNB成功率在逐渐提高。这与Giuliano [1] 的结论相吻合。某些临床病理因素(如年龄、肿瘤的大小、肿瘤部位、腋淋巴结状况等)也是影响成功率和假阴性率的重要因素。已有文献报道显示，肿瘤较小者SLNB的假阴性率也十分低 [5] 。Mc Masters等 [12] 认为50岁以上乳腺癌患者的SLNB的成功率较50岁以下患者低(P<0.05)。
, 百拇医药
在本研究中，肿瘤位于乳房内侧象限、中央和外侧象限，其SLNB的成功率分别为76.0%、86.8%和91.7%。这种差异与乳腺组织淋巴回流的解剖特征有密切关系。大部分乳房内侧组织的淋巴液回流入内乳淋巴结。位于该区域的肿瘤距内乳淋巴结较近，其淋巴液多首先到达内乳淋巴结，故导致该部位肿瘤的SLNB成功率明显低于位于中央和外侧象限者。对于肿瘤位于中央和内侧象限的，在其腋窝检测到的所谓SLN，可能有一部分并非真正意义上的SLN。此外，我们的研究还显示腋淋巴结状况对SLNB的成功率也有很大的影响。由于肿瘤的淋巴转移，淋巴管和(或)淋巴结为肿瘤细胞破坏和堵塞，阻碍了染料在淋巴管内的正常通过，这导致染料或迁移十分缓慢或通过旁路到达其它淋巴结。因此使SLNB的成功率下降和假阴性率升高。但在此种情形下检测到的一部分SLN，可能并非与生理条件下的SLN相吻合，也即并非真正意义上的SLN。肿瘤对机体正常组织解剖结构的破坏，导致淋巴回流的异常。可能由于此种原因再加之其它 因素的影响，导致乳腺癌SLNB在目前技术条件下难以进一步有效地提高成功率和准确率，降低假阴性率(尤其是在大样本的临床试验中)。因此，针对这一情形应有选择地进行SLNB。譬如，如果在术前腋窝影像学的检查中(如彩色超声检查)发现有多个转移淋巴结，可考虑放弃SLNB。如此，可能会大大地提高成功率和降低假阴性率。
, 百拇医药
综上所述，我们的研究表明医生对SLNB的熟练程度、腋淋巴结状况和肿瘤部位是影响临床早期乳腺癌SLNB发现率的重要的临床病理因素，但这些因素对假阴性率无明显的影响。
参考文献
1 Giuliano AE，Kirgan DM，Guenther JM，et al.Lymphatic maping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer.Ann Surg，1994，220:391-401.
2 Giuliano AE，Jones RC，Brennan M，et al.Sentinel lymphadenectomy in breastcancer.J Clin Oncol，1997，15:2345-2350.
3 Barnwell JM，Arredondo MA，Kollmorgen D，et al.Sentinel node biopsy in breast cancer.Ann Surg Oncol，1998，5:126-130.
, 百拇医药
4 Giuliano AE，Haigh PI，Brennan MB，et al.Prospective observational study of sentinel lymphadenectomy without further axillary dissection in patients with sentinel node negative breast cancer.J Clin Oncol，2000，18:2553-2559.
5 Veronesi U，Paganelli G，Galimberti V，et al.Setinel-node biopsy to avoid axillary dissection in breast cancer with clinically negative lymph nodes.Lancet，1997，349:1864-1867.
6 Offodile R，Hoah C，Barsky SH，et al.Minimally invasive breast carcinoˉmastaging using lymphatic mapping with radiolabeled dextran.Cancer，1998，82:1704-1708.
, 百拇医药
7 Krag D，Weaver D，Ashikaga T，et al.The sentinel node in breast canˉcer:amulticenter validation study.N Engl J Med，1998，339:941-946.
8 Albertini JJ，Lyman GH，Cox C，et al.Lymphatic mapping and sentinel node biopsy in the patients with breast cancer.JAMA，1996，276:1818-1822.
9 Koller M，Barsuk D，Zippel D，et al.Sentinel lymph node involovement-predictor for axillary node status with breast cancer has the time come?Eur J Surg Oncol，1998，24:166-168.
, http://www.100md.com
10 Cox CE，Pendas S，Cox JM，et al.Guidelines for sentinel biopsy and lymphatic mapping of patients with breast cancer.Ann Sure，1998，227:645-653.
11 Liberman L，Cody HSThird，Hill AD，et al.Sentinel lymph node biopsy afterprecutaneous diagnosis of nonpalpable breast cancer.Radiology，1999，211:835-844.
12 Mc Masters KM，Tuttle TM，Carlson DJ，et al.Sentinel lymph node biopsy for breast cancer:a suitable alternative to routine axillary dissecˉtion in multi-institutional practice when optimal technique is used.J Clin Oncol，2000，18:2560-2566.
作者单位:110042辽宁省肿瘤医院乳腺科
(编辑秋 实), 百拇医药(徐 宏 龙 飞 张 强 张 斌)
, http://www.100md.com
关键词 乳腺癌 前哨兵淋巴结活检 临床病理因素 相关性
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)21-2948-03
Multifactor analysis of relationship between the detection rate，false negative rate
and clinically pathologic parameter in sentinel lymph node biopsy ofearly breast cancer
Xu Hong，Long Fei，Zhang Qiang，et al.
Department of Breast Disease，Liao Ning Provincial Cancer Hospital，Shenyang110042.
, 百拇医药
【Abstract】 Objective To study relationship between detection rate，falsenegative rate and clinically pathoˉlogic parameter in sentinel lymph node biopsy(SLNB)of early breast carcinoma.Methods We performed SLNB in281patients withearly breast carcinoma of clinical stage T 1 N 0 M 0 and partial T 2 N 0 M 0 (T≤3cm)by using1%methylthionium blue dye.Then，patients underwent modified radical mastectomy or conservative surgery.We divided the patients into three arms according to the patients enter the study early or late.A arm，1st-80th patients.B arm，81st-160th patients.C arm，161st-281th patients.Relationship between the detection rate，false negative rate and clinically pathologic parameter(age，skill of the doctors in performing SLNB，tumor size，tumor location，body mass inˉdex，breast size，pathologic type and axillary lymph node status)was analysed with Binary Logistic Regression.Results SLN was succcssfully identifyied in244/281patients(86.8%).The detection rate of SLNB to predict axillary lymph rode status was90.6%，respectively.The accuracy rate of A arm，B arm and C arm were78.6%，86.3%and92.6%respectively，false negative rate was9.4%.Conclusion Skill of thedoctors，tumor location and lymph node status affect the detection rate in SLNBof early breast carcinoma significantly.
, http://www.100md.com
Key words breast neoplasm sentinel lymph node biopsy clinically pathologic parameter relationship
随着现代乳腺癌生物学理论和临床实践的不断进展，乳腺癌外科手术范围呈日趋缩小之趋势。然而到目前为止，无论是标准根治术、改良根治术还是保乳手术，腋淋巴结清扫仍是一个不可替代的经典治疗模式。腋淋巴结清扫可并发上肢水肿、功能障碍而致生活质量的下降。其目的之一是降低局部复发率，但并不能提高患者总生存率。尤其对早期和较早期乳腺癌患者，其必要性越来越受到人们的质疑。乳腺癌哨兵淋巴结活检研究的开展，将有可能使部分患者免除腋淋巴结清扫。为此，我们用美蓝作为示踪剂，探测乳腺癌腋窝哨兵淋巴结，并根据活检哨兵淋巴结和手术清除的腋淋巴结的病理结果，研究影响临床早期乳腺癌SLNB成功率和假阴性率的临床病理因素。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 2001年1月～2003年10月，我们对281例在我院治疗的可手术浸润性乳腺癌(均为女性)病例行哨兵淋巴结活检。病人的年龄29～76岁(平均50岁)。所有病例均符合以下条件:(1)乳房肿瘤最大直径≤3cm;(2)临床查体未触及腋窝肿大淋巴结(在乳房肿瘤的同侧);(3)术前未进行任何辅助治疗;(4)既往腋窝未接受任何手术。哨兵淋巴结(sentinel lymph node，SLN)检出后行改良根治术249例，保乳手术32例。
1.2 淋巴结示踪剂 示踪剂为1%的美蓝(methylene blue)，北京永康制药厂生产。
1.3 SLN定位活检方法 麻醉生效后，将1%的美蓝2ml注射于肿瘤的四周和其表面的皮下组织内(共5点)。常规切除乳房后，在胸大肌外侧缘附近寻找蓝染淋巴管，找到者循此淋巴管向腋窝解剖至发现蓝染的淋巴结，将其切除并标记送病理检查。然后常规行腋窝淋巴结清除。行保乳手术者，沿腋窝皮肤皱纹另行切口，SLN的定位及获得过程同根治术。清除的腋窝淋巴结常规送石蜡病理切片检查。
, http://www.100md.com
1.4 研究顺序 按病例入组时间的先后，将本研究分为三组:A组为第1～80例，此为学习探索阶段;B组为第81～160例，此为较熟练掌握阶段;C组为第161～281例，此为熟练掌握阶段。在每三个阶段中，平均每位医师施行了10例左右SLNB。
1.5 病理学检查 包括SLN在内的所有切除组织均送病理学检查。常规苏木精—伊红染色后，镜检。
1.6 统计学方法 Binary logistic回归处理研究数据，α水平=0.05(双侧)。统计学软件为SPSS11.5版。
2 结果
2.1 哨兵淋巴结蓝染所需时间 从注射美蓝到哨兵淋巴结被蓝染所需时间5～30min，平均15min。哨兵淋巴结未显像者，观察时间20～50min，平均35min。
2.2 美蓝的不良反应 无一例发生不良反应，部分患者在注射后的第二天尿液呈蓝色。
, http://www.100md.com
2.3 哨兵淋巴结活检结果 (1)281例患者清除淋巴结数目4～32枚，共3727枚(平均13.3枚/例)。(2)活检未成功的，清除淋巴结数目4～23枚，共424枚(平均11.5枚/例)。(3)成功发现哨兵淋巴结的有244例(86.8%)，消除淋巴结数目5～32枚，共3303枚(平均13.5枚/例)。其中哨兵淋巴结1～8枚，共检出432枚(平均1.8枚/例)。(4)哨兵淋巴结1枚者128例(52.5%)，2枚者71例(29.1%)，3枚者30例(12.3%)，4枚者9例(3.7%)，5枚者2例(0.8%)，6枚者3例(1.2%)，8枚者1例(0.4%)。(5)哨兵淋巴结位于腋下群者227例(93.0%)，腋中群者6例(2.5%)。哨兵淋巴结同时出现于腋下群和腋中群的有11例(4.5%)。(6)244例哨兵淋巴结活检成功的患者中，91例有腋淋巴结转移，其中哨兵淋巴结转移者68例(这其中的27例患者，只有哨兵淋巴结为阳性淋巴结)。哨兵淋巴结未发现转移而非哨兵淋巴结有转移者23例。(7)在128例哨兵淋巴结为1枚者中，有38例的腋淋巴结仅哨兵淋巴结受累及;2枚哨兵淋巴结者71例，其中7例仅哨兵淋巴结受累及;3枚哨兵淋巴结者30例，其中1例仅哨兵淋巴结受累及。(8)A、B、C三组SLNB的成功率和假阴性率见表1(表1为本组研究病例的临床病理特征和SLNB的成功率、假阴性率)。从中可以看出，每位医师在施行了20例左右SLNB后，娴熟地掌握了该项技术操作，成功率明显地提高。
, http://www.100md.com
2.4 哨兵淋巴结预测腋淋巴结状况 哨兵淋巴结对腋淋巴结预测的敏感性为74.7%(68/91)，特异性为100%(153/153)，假阳性率为0，准确率为90.6%(221/244)，阳性预测值为100%，阴性预测值为86.9%。假阴性率为25.3%(23/91)。如果按目前文献报道常用的假阴性率计算方法:
假阴性率=假阴性病例数/活检成功的病例数，本组研究的 假阴性率为9.4%(23/244)。
表1 281例早期乳腺癌临床病理特征和SLNB的成功率、假阴性率 临床病理因素
2.5 影响成功率和假阴性率的临床病理因素 本组研究数据经Binary Logistic回归分析，显示出医师对SLNB的熟练程度、肿瘤的部位和腋淋巴结状况是影响成功率的重要因素，见表2。但表2中所列因素对假阴性率均无显著影响(P均>0.05，略)。
, 百拇医药
表2 影响早期乳腺癌SLNB成功率的多因素分析
3 讨论
哨兵淋巴结是指最先接受原发肿瘤区域淋巴回流的淋巴结。由于最接近原发肿瘤，所以如果发生淋巴转移它往往成为首先受累的淋巴结。
淋巴结示踪方法对乳腺癌SLNB成功率和假阴性率有一定的影响。目前淋巴结示踪常采用染料法、核素法和上述两种方法联合应用共3种方法。近些年来的国外报道显示，染料法的成功率为66%～99%，假阴性率为0～4.4% [1～4] 。核素法成功率为93%～98%，假阴性率为0～3.2% [5～7] 。核素法与染料法联合应用的成功率和假阴性率分别为90%～94%和0～5.8% [8～12] 。示踪剂的类型、示踪剂颗粒的大小、机体对不同示踪剂吸收的差异、个体的差异以及应用核素示踪时背景散射对热点识别的干扰等均对成功率和假阴性率的高低有不同程度的影响。
, http://www.100md.com
染料法常用的活性染料有异硫蓝、专利蓝、靛卡红、Eˉvans蓝和美蓝等。异硫蓝、专利蓝具有在软组织中弥散度低、淋巴管吸收快等优点。国外文献报道以此为示踪剂行SLNB时，成功率较高。但价格较贵，且在国内不能购买到。我们的研究采用的是美蓝，该染料价廉，国内可生产，毒副作用小。本研究中无一例发生药物的不良反应。但美蓝也存在着淋巴管摄取较少、组织背景着色过深等缺点。还有报道认为用其作为示踪剂时，SLN的检出率较低、假阴性率较高。我们的研究显示SLNB的成功率为86.8%，这一数字与用异硫蓝、专利蓝时的成功率也十分接近。
对SLNB成功率有较大影响的另一重要因素为操作者的熟练程度。本研究的A组、B组和C组，其成功率分别为78.6%、86.3%和92.6%。从中可以看出，随着经验的积累SLNB成功率在逐渐提高。这与Giuliano [1] 的结论相吻合。某些临床病理因素(如年龄、肿瘤的大小、肿瘤部位、腋淋巴结状况等)也是影响成功率和假阴性率的重要因素。已有文献报道显示，肿瘤较小者SLNB的假阴性率也十分低 [5] 。Mc Masters等 [12] 认为50岁以上乳腺癌患者的SLNB的成功率较50岁以下患者低(P<0.05)。
, 百拇医药
在本研究中，肿瘤位于乳房内侧象限、中央和外侧象限，其SLNB的成功率分别为76.0%、86.8%和91.7%。这种差异与乳腺组织淋巴回流的解剖特征有密切关系。大部分乳房内侧组织的淋巴液回流入内乳淋巴结。位于该区域的肿瘤距内乳淋巴结较近，其淋巴液多首先到达内乳淋巴结，故导致该部位肿瘤的SLNB成功率明显低于位于中央和外侧象限者。对于肿瘤位于中央和内侧象限的，在其腋窝检测到的所谓SLN，可能有一部分并非真正意义上的SLN。此外，我们的研究还显示腋淋巴结状况对SLNB的成功率也有很大的影响。由于肿瘤的淋巴转移，淋巴管和(或)淋巴结为肿瘤细胞破坏和堵塞，阻碍了染料在淋巴管内的正常通过，这导致染料或迁移十分缓慢或通过旁路到达其它淋巴结。因此使SLNB的成功率下降和假阴性率升高。但在此种情形下检测到的一部分SLN，可能并非与生理条件下的SLN相吻合，也即并非真正意义上的SLN。肿瘤对机体正常组织解剖结构的破坏，导致淋巴回流的异常。可能由于此种原因再加之其它 因素的影响，导致乳腺癌SLNB在目前技术条件下难以进一步有效地提高成功率和准确率，降低假阴性率(尤其是在大样本的临床试验中)。因此，针对这一情形应有选择地进行SLNB。譬如，如果在术前腋窝影像学的检查中(如彩色超声检查)发现有多个转移淋巴结，可考虑放弃SLNB。如此，可能会大大地提高成功率和降低假阴性率。
, 百拇医药
综上所述，我们的研究表明医生对SLNB的熟练程度、腋淋巴结状况和肿瘤部位是影响临床早期乳腺癌SLNB发现率的重要的临床病理因素，但这些因素对假阴性率无明显的影响。
参考文献
1 Giuliano AE，Kirgan DM，Guenther JM，et al.Lymphatic maping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer.Ann Surg，1994，220:391-401.
2 Giuliano AE，Jones RC，Brennan M，et al.Sentinel lymphadenectomy in breastcancer.J Clin Oncol，1997，15:2345-2350.
3 Barnwell JM，Arredondo MA，Kollmorgen D，et al.Sentinel node biopsy in breast cancer.Ann Surg Oncol，1998，5:126-130.
, 百拇医药
4 Giuliano AE，Haigh PI，Brennan MB，et al.Prospective observational study of sentinel lymphadenectomy without further axillary dissection in patients with sentinel node negative breast cancer.J Clin Oncol，2000，18:2553-2559.
5 Veronesi U，Paganelli G，Galimberti V，et al.Setinel-node biopsy to avoid axillary dissection in breast cancer with clinically negative lymph nodes.Lancet，1997，349:1864-1867.
6 Offodile R，Hoah C，Barsky SH，et al.Minimally invasive breast carcinoˉmastaging using lymphatic mapping with radiolabeled dextran.Cancer，1998，82:1704-1708.
, 百拇医药
7 Krag D，Weaver D，Ashikaga T，et al.The sentinel node in breast canˉcer:amulticenter validation study.N Engl J Med，1998，339:941-946.
8 Albertini JJ，Lyman GH，Cox C，et al.Lymphatic mapping and sentinel node biopsy in the patients with breast cancer.JAMA，1996，276:1818-1822.
9 Koller M，Barsuk D，Zippel D，et al.Sentinel lymph node involovement-predictor for axillary node status with breast cancer has the time come?Eur J Surg Oncol，1998，24:166-168.
, http://www.100md.com
10 Cox CE，Pendas S，Cox JM，et al.Guidelines for sentinel biopsy and lymphatic mapping of patients with breast cancer.Ann Sure，1998，227:645-653.
11 Liberman L，Cody HSThird，Hill AD，et al.Sentinel lymph node biopsy afterprecutaneous diagnosis of nonpalpable breast cancer.Radiology，1999，211:835-844.
12 Mc Masters KM，Tuttle TM，Carlson DJ，et al.Sentinel lymph node biopsy for breast cancer:a suitable alternative to routine axillary dissecˉtion in multi-institutional practice when optimal technique is used.J Clin Oncol，2000，18:2560-2566.
作者单位:110042辽宁省肿瘤医院乳腺科
(编辑秋 实), 百拇医药(徐 宏 龙 飞 张 强 张 斌)