肺心病急性加重期并发肺水肿16例误诊分析
【摘要】 目的 提高对肺心病急发期并发肺水肿认识，尽量避免误诊、误治。方法 回顾分析并发肺水肿36例，其中误诊16例原因、临床及胸片分析。结果 误诊16例，误诊为慢支并感染加重6例，支气管哮喘4例，呼吸衰竭加重4例，DIC2例。结论 对伴有左心病变的肺心病特别伴有重度肺部感染而出现呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，两肺布满干湿性罗音者，X线胸片有水肿的征象，低氧血症及二氧化碳潴留即可确诊。
关键词 肺水肿 呼吸困难 条、网伴点片模糊影像 粉红色泡沫痰
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)10-1556-02
肺心病急性加重期并发肺水肿为临床严重的并发症之一，易误诊误治导致治疗的失败，我科从1996年1月～2001年1月收治慢性肺源性心脏病(简称为肺心病)288例次(186例)病人中，并发肺水肿36例，其中误诊16例，现就误诊的原因作初步分析。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本文中肺心病均符合1977年肺心病专业会议制定的修订诊断标准 [1] 。并发肺水肿误诊16例，误诊率44.4%(16/36)。其中男11例，女5例，年龄48～76岁，平均为59.5岁，误诊时间:1天以内10例，1天以上6例，死亡5例(31.3%)。
1.2 诱发病因和伴随病 受凉感冒6例，输液过多过快3例，严重心律失常3例，劳累或多食者2例，DIC2例，多脏器衰竭3例，肺大疱1例，尿毒症1例，伴高血压4例，高血压心脏病(左室肥大)3例，冠心病4例，重度贫血1例，糖尿病2例。
1.3 误诊病例临床表现 端坐呼吸，不能平卧9例，发作性呼吸困难，咳血色泡沫痰和(或)粉红色痰12例，干咳少痰哮喘样发作3例。体检肺上部哮鸣及双肺底湿性罗音6例，双肺广泛性湿性罗音(以肺底明显)10例。
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1.4 误诊病例的血气分析 PaO 2 <6.0kPa有1例，<6.67kPa有4例，<8.0kPa有8例，>8.0kPa有4例，PaCO 2 >8.0kPa有9例，<6.67kPa之间有4例，>6.67kPa和<8.0kPa有8例，<6.0kPa有1例。
1.5 误诊的病种 误诊为慢性支气管炎并感染加重6例，误诊为支气管哮喘4例，误诊为呼吸衰竭加重4例，误诊为DIC2例。
2 误诊病例
肺水肿的确诊经X线胸片证实为肺水肿者12例，根据症状体征，结合强心、利尿有效治疗而确诊者4例。
3 讨论
3.1 肺心病并发肺水肿的机制 [2，3] 肺心病并发肺水肿是肺毛细血管静脉压增高，肺毛细血管和肺泡壁通透性增加，肺毛细血管胶体渗透压减低，肺泡表面活性物质减少等，致血浆透过肺泡膜进入肺泡和细支气管内形成肺水肿。在临床表现为胸闷、气促、呼吸困难，咳血色泡沫或粉红色痰。肺心病并发肺水肿主要有两种类型，一是伴有左室病变的肺心病，多有潜在性左心室功能不全，当输液过多过快或过度劳累时，肺毛细血管压增加，左心室负荷过重而引起肺水肿。另一种类型不伴左心室病变的肺心病，可因肺部感染，DIC所致的肺毛细血管内皮弥漫性损伤或尿毒症所致的肺毛细血管胶体渗透压减低，引起的肺水肿 [4] 。国内文献报道肺心病并发肺水肿的发生率为8%～30%，误诊率为47.8% [2] 。而本文的肺心病并发肺水肿率为12.5%，误诊率44.4%，基本接近。
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3.2 误诊的原因 (1)对肺心病并发肺水肿的认识，只认为肺心病是右心室病变，一般不会累及左心室，因而放松了肺心病合并肺水肿的警惕性。(2)肺心病并发肺水肿所出现呼吸困难及肺部罗音与肺部重度感染及呼衰加重时难以鉴别。此外，肺心病尚无统一诊断标准，使诊断发生困难。(3)肺毛细血管压测定压力>4kPa时，才可能发生肺水肿。这个检测很多医院受条件限制不能开展，以致失去了早期诊断机会。(4)即使考虑到肺心病并发肺水肿，因顾虑到强心利尿后，可能导致电解质紊乱、酸碱失衡而放弃治疗。
3.3 建议肺心病并肺水肿的诊断依据 (1)基础病肺心病符合1977年全国专业组修订的诊断标准。(2)症状和体 征:呼吸困难不能平卧，干咳或咳血色泡沫和(或)粉红色痰，双肺(尤以左)底湿性罗音。(3)X线胸片:两肺门及中下部有条网伴点片模糊影像。(4)肺毛细血管测压>4kPa。
3.4 降低误诊率的对策 (1)提高肺心病并发肺水肿的认识，肺水肿是肺心病严重的并发症之一，病死率高，由于种种原因导致误诊率高达44.4%，对伴有左心病变的肺心病特别伴有重度肺部感染者，出现发作性呼吸困难，端坐呼吸，烦躁不安，咳嗽和(或)粉红色泡沫痰，要按肺心病并发肺水肿进行抢救。(2)双肺布满干、湿性罗音尤以肺底有湿性罗音者，X线胸片有肺水肿的征象，动脉血气分析报告又有低氧血症及二氧化碳潴留又不明显者即可确诊。(3)对高度怀疑肺心病并发肺水肿者即可进行吸氧、强心、利尿处理，若显效则可证明有肺水肿的存在。
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参考文献
1 陈道阳.人民军医，1991，(1):21.
2 于润江.中国内科专家经验文集.沈阳:沈阳出版社，1993，1-9.
3 许学受.肺科手册.第三版.上海:上海科技出版社，1987，495-509.
4 陈文彬.中华结核和呼吸杂志，1989，12(5):262.
作者单位:335500江西省万年县人民医院
(编辑 曲全), 百拇医药(严文献)
关键词 肺水肿 呼吸困难 条、网伴点片模糊影像 粉红色泡沫痰
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)10-1556-02
肺心病急性加重期并发肺水肿为临床严重的并发症之一，易误诊误治导致治疗的失败，我科从1996年1月～2001年1月收治慢性肺源性心脏病(简称为肺心病)288例次(186例)病人中，并发肺水肿36例，其中误诊16例，现就误诊的原因作初步分析。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本文中肺心病均符合1977年肺心病专业会议制定的修订诊断标准 [1] 。并发肺水肿误诊16例，误诊率44.4%(16/36)。其中男11例，女5例，年龄48～76岁，平均为59.5岁，误诊时间:1天以内10例，1天以上6例，死亡5例(31.3%)。
1.2 诱发病因和伴随病 受凉感冒6例，输液过多过快3例，严重心律失常3例，劳累或多食者2例，DIC2例，多脏器衰竭3例，肺大疱1例，尿毒症1例，伴高血压4例，高血压心脏病(左室肥大)3例，冠心病4例，重度贫血1例，糖尿病2例。
1.3 误诊病例临床表现 端坐呼吸，不能平卧9例，发作性呼吸困难，咳血色泡沫痰和(或)粉红色痰12例，干咳少痰哮喘样发作3例。体检肺上部哮鸣及双肺底湿性罗音6例，双肺广泛性湿性罗音(以肺底明显)10例。
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1.4 误诊病例的血气分析 PaO 2 <6.0kPa有1例，<6.67kPa有4例，<8.0kPa有8例，>8.0kPa有4例，PaCO 2 >8.0kPa有9例，<6.67kPa之间有4例，>6.67kPa和<8.0kPa有8例，<6.0kPa有1例。
1.5 误诊的病种 误诊为慢性支气管炎并感染加重6例，误诊为支气管哮喘4例，误诊为呼吸衰竭加重4例，误诊为DIC2例。
2 误诊病例
肺水肿的确诊经X线胸片证实为肺水肿者12例，根据症状体征，结合强心、利尿有效治疗而确诊者4例。
3 讨论
3.1 肺心病并发肺水肿的机制 [2，3] 肺心病并发肺水肿是肺毛细血管静脉压增高，肺毛细血管和肺泡壁通透性增加，肺毛细血管胶体渗透压减低，肺泡表面活性物质减少等，致血浆透过肺泡膜进入肺泡和细支气管内形成肺水肿。在临床表现为胸闷、气促、呼吸困难，咳血色泡沫或粉红色痰。肺心病并发肺水肿主要有两种类型，一是伴有左室病变的肺心病，多有潜在性左心室功能不全，当输液过多过快或过度劳累时，肺毛细血管压增加，左心室负荷过重而引起肺水肿。另一种类型不伴左心室病变的肺心病，可因肺部感染，DIC所致的肺毛细血管内皮弥漫性损伤或尿毒症所致的肺毛细血管胶体渗透压减低，引起的肺水肿 [4] 。国内文献报道肺心病并发肺水肿的发生率为8%～30%，误诊率为47.8% [2] 。而本文的肺心病并发肺水肿率为12.5%，误诊率44.4%，基本接近。
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3.2 误诊的原因 (1)对肺心病并发肺水肿的认识，只认为肺心病是右心室病变，一般不会累及左心室，因而放松了肺心病合并肺水肿的警惕性。(2)肺心病并发肺水肿所出现呼吸困难及肺部罗音与肺部重度感染及呼衰加重时难以鉴别。此外，肺心病尚无统一诊断标准，使诊断发生困难。(3)肺毛细血管压测定压力>4kPa时，才可能发生肺水肿。这个检测很多医院受条件限制不能开展，以致失去了早期诊断机会。(4)即使考虑到肺心病并发肺水肿，因顾虑到强心利尿后，可能导致电解质紊乱、酸碱失衡而放弃治疗。
3.3 建议肺心病并肺水肿的诊断依据 (1)基础病肺心病符合1977年全国专业组修订的诊断标准。(2)症状和体 征:呼吸困难不能平卧，干咳或咳血色泡沫和(或)粉红色痰，双肺(尤以左)底湿性罗音。(3)X线胸片:两肺门及中下部有条网伴点片模糊影像。(4)肺毛细血管测压>4kPa。
3.4 降低误诊率的对策 (1)提高肺心病并发肺水肿的认识，肺水肿是肺心病严重的并发症之一，病死率高，由于种种原因导致误诊率高达44.4%，对伴有左心病变的肺心病特别伴有重度肺部感染者，出现发作性呼吸困难，端坐呼吸，烦躁不安，咳嗽和(或)粉红色泡沫痰，要按肺心病并发肺水肿进行抢救。(2)双肺布满干、湿性罗音尤以肺底有湿性罗音者，X线胸片有肺水肿的征象，动脉血气分析报告又有低氧血症及二氧化碳潴留又不明显者即可确诊。(3)对高度怀疑肺心病并发肺水肿者即可进行吸氧、强心、利尿处理，若显效则可证明有肺水肿的存在。
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参考文献
1 陈道阳.人民军医，1991，(1):21.
2 于润江.中国内科专家经验文集.沈阳:沈阳出版社，1993，1-9.
3 许学受.肺科手册.第三版.上海:上海科技出版社，1987，495-509.
4 陈文彬.中华结核和呼吸杂志，1989，12(5):262.
作者单位:335500江西省万年县人民医院
(编辑 曲全), 百拇医药(严文献)