主 编 葛建国

    编 委 ( 以姓氏笔画为序)

    张艳平 陈保红 穆晓燕

    www.yabook.org图书在版编目( C I P) 数据

    心血管疾病用药指导葛建国主编.-北京: 人民军医出

    版社, 2 0 1 4 . 4

    ( 临床处方用药指导丛书)

    I S B N9 7 8 - 7 - 5 0 9 1 - 7 4 5 8 - 6

    Ⅰ .①心… Ⅱ .①葛… Ⅲ .①心脏血管疾病-用药法

    Ⅳ .①R 5 4 0 . 5

    中国版本图书馆C I P数据核字( 2 0 1 4) 第0 6 7 7 4 9号

    策划编辑: 杨德胜 文字编辑: 王 方 黄维佳 责任审读: 王三荣

    出版发行: 人民军医出版社 经销: 新华书店

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    印、 装: 三河市春园印刷有限公司

    开本: 8 5 0mm×1 1 6 8mm 1 3 2

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    版、 印次: 2 0 1 4年4月第1版第1次印刷

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    定价: 1 9 . 9 0元

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    购买本社图书, 凡有缺、 倒、 脱页者, 本社负责调换葛建国 河南省鄢陵县人民医院医务科科长, 主任医师。

    许昌市优秀学术技术带头人, 河南省中西医高血压病学会常务委

    员, 河南省中西医结合循证医学专业委员会委员, 河南省基本药

    物专家库专家, 《 中国现代药物应用》 等9种期刊编委。从事内科

    专业3 0年, 在原发性高血压、 冠心病、 心力衰竭的诊断和治疗方

    面有较丰富的临床经验。在医学期刊发表论文2 2 0余篇。主编

    《 临床药物新用》 《 临床不合理用药实例评析》 等专著8部, 参编

    《 新编临床内科诊疗学》 等8部专著。1 9 8 6年获《 中原医刊》 举办

    的“ 医学百题竞赛” 第1名。1 9 9 0-2 0 1 0年获《 新医学》 等国家级

    医学期刊举办的业务测验一等奖2 0次。曾获许昌市科技进步二

    等奖5项。被河南省科协评为先进工作者。

    www.yabook.org本书共分9章, 介绍了心血管常见疾病的药物治疗, 每种疾

    病均按诊断要点、 治疗原则、 经典处方及用药解析几个方面进行

    阐述。重点介绍了药物作用机制、 不良反应、 禁忌证、 配伍禁忌、注意事项、 疗效评价。针对每种疾病提供多个综合处方, 医师可

    根据适应证选择处方。书后附有索引, 便于读者查阅。为临床提

    供治疗心血管常见疾病的治疗处方, 其实用性强, 用以指导医师

    合理用药。本书立足临床实践, 内容丰富, 简明实用, 适合内科医

    师、 基层全科医师、 临床药师、 医学院校师生参考使用, 亦可供患

    有心血管疾病的患者求医问药时参阅。随着现代医药科学的迅速发展, 临床用药发生了很大的变化。

    我国现有处方药品种约70 0 0种, 其中绝大多数药品已是供大于

    求, 但由于医师、 药师在合理用药方面的知识不足, 目前存在着较严

    重的不合理用药现象, 尤其是在基层医疗机构和年轻医师中较为突

    出。因此, 促进药物的合理使用, 是医疗机构提高医疗质量, 保障医

    疗安全和提升临床药物治疗水平的重要举措; 是减少药品不良反

    应、 降低药源性疾病发生率的有效措施; 也是防止医疗费用不合理

    增长, 减轻国家、 社会和人民群众经济负担的民生之计。

    针对当前用药实际, 人民军医出版社邀请国内拥有较高学术

    水平和经验丰富的临床医师编写了《 临床处方用药指导丛书》 。

    各分册编写时除简要论述了各种疾病的诊断要点、 治疗原则外,还针对各临床专科常见病处方用药的实际, 按疾病治疗需要提供

    经典处方, 并且解析处方的科学性和合理性。

    广大读者通过阅读本丛书, 可以掌握各种疾病在不同状况下

    药物的合理使用方法, 为医师开具用药处方和药师审核处方提供

    参考, 这将有利于促进处方药品安全、 有效、 经济的使用, 保证患

    者用药安全。

    本书适合临床医师、 基层全科医师、 临床药师、 医学院校师生

    参考使用, 亦可供广大患者求医问药时参阅。

    中华医学会临床药学分会主任委员

    郑 州 大 学 第 一 附 属 医 院 院 长 阚全程

    2 0 1 3年1 2月

    www.yabook.org随着科学技术的不断发展, 在心血管疾病的防治方面取得很

    大进展, 新的治疗手段层出不穷, 但药物治疗仍是心血管疾病治

    疗最基本、 最主要的方法。

    随着大量新药的不断问世, 在种类繁多的药物面前, 如何针

    对具体疾病, 选择高效、 安全、 经济的药物治疗是广大医务人员面

    临的重要问题。我国不合理用药现象很普遍, 其危害是多方面

    的, 不仅不能获得良好的治疗效果, 反而还会促使病情恶化而造

    成严重后果。我们编写《 心血管疾病用药指导》 , 目的是指导基层医

    院临床医师, 尤其是年轻医师在心血管疾病治疗中合理用药, 避免

    用药不当所给患者造成的危害, 以提高药物治疗的水平。本书部分

    内容曾在《 中国乡村医药》 杂志连载, 赢得了广大基层医师的厚爱和

    好评, 为本书的编写创造了良好的条件。本书以心血管常见疾病为

    重点, 注重实用, 为读者提供心血管疾病治疗的经典处方。

    由于各地用药水平和习惯存在差异, 临床使用过程中, 医师

    应当依法依规, 结合临床实际, 最大限度地发挥本书的指导作用,促进安全用药、 合理用药。

    葛建国

    2 0 1 3年1 2月第1章 心力衰竭 ( 1) …………………………………………

    一、 慢性心力衰竭 ( 2) …………………………………………

    二、 急性心力衰竭 ( 1 3) ………………………………………

    第2章 心律失常 ( 1 9) …………………………………………

    一、 窦性心动过速 ( 1 9) ………………………………………

    二、 窦性心动过缓 ( 2 1) ………………………………………

    三、 房性期前收缩 ( 2 2) ………………………………………

    四、 室性期前收缩 ( 2 5) ………………………………………

    五、 阵发性室上性心动过速 ( 3 2) ……………………………

    六、 室性心动过速 ( 3 6) ………………………………………

    七、 心房颤动 ( 4 0) ……………………………………………

    八、 心室颤动 ( 4 5) ……………………………………………

    九、 病态窦房结综合征 ( 4 7) …………………………………

    十、 房室传导阻滞 ( 5 0) ………………………………………

    第3章 心搏骤停与心脏性猝死 ( 5 4) …………………………

    第4章 原发性高血压 ( 5 8) ……………………………………

    第5章 冠心病 ( 7 7) ……………………………………………

    一、 稳定型心绞痛 ( 7 7) ………………………………………

    · 1 ·

    www.yabook.org 二、 不稳定型心绞痛 ( 9 1) ……………………………………

    三、 急性心肌梗死 ( 9 8) ………………………………………

    四、 无症状性心肌缺血 ( 1 0 8) …………………………………

    第6章 心脏瓣膜病 ( 1 1 2) ……………………………………

    第7章 感染性心内膜炎 ( 1 1 8) ………………………………

    第8章 心肌疾病 ( 1 2 5) ………………………………………

    一、 病毒性心肌炎 ( 1 2 5) ………………………………………

    二、 扩张型心肌病 ( 1 2 8) ………………………………………

    三、 肥厚型心肌病 ( 1 3 3) ………………………………………

    第9章 休克 ( 1 3 6) ……………………………………………

    一、 感染性休克 ( 1 3 6) …………………………………………

    二、 过敏性休克 ( 1 4 2) …………………………………………

    三、 低血容量性休克 ( 1 4 4) ……………………………………

    参考文献 ( 1 4 8) …………………………………………………

    附录A 缩略语表 ( 1 4 9) ………………………………………

    附录B 名词索引 ( 1 5 0) ………………………………………

    · 2 ·心力衰竭( 简称心衰) 是指不同病因引起的心脏舒缩功能

    障碍, 导致心排血量不能满足全身组织供氧的需要而产生的临

    床综合征。其病因可归纳为: ①原发性心肌损害, 如冠心病心

    肌缺血、 心肌梗死、 心肌炎、 心肌病、 糖尿病心肌病; ②压力负荷

    过重如高血压、 主动脉瓣狭窄、 肺动脉高压、 肺动脉瓣狭窄;

    ③容量负荷过重, 包括主动脉瓣关闭不全、 二尖瓣关闭不全、 房

    间隔缺损、 室间隔缺损、 贫血性心脏病、 甲状腺功能亢进性心脏

    病。临床上按起病的急缓分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭,按心力衰竭发生的部位分为左心力衰竭、 右心力衰竭和全心衰

    竭。近年来, 随着心室舒张功能在心力衰竭中的作用越来越受

    到重视, 还可将心力衰竭分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰

    竭。将心脏病患者按心功能状况给以分级可大体上反映病情

    严重程度, 目前通用的是美国纽约心脏病学会( NYHA) 提出的

    分级方案, 根据患者自觉的活动能力划分为四级。Ⅰ级: 日常

    活动无心力衰竭症状。Ⅱ级: 日常活动出现心力衰竭症状( 呼

    吸困难、 乏力) 。Ⅲ 级: 小于日常活动出现心力衰竭症状。

    Ⅳ级: 在休息时出现心力衰竭症状。

    · 1 ·

    www.yabook.org一、 慢性心力衰竭

    (一)诊断要点与治疗原则

    【 诊断要点】

    确诊心力衰竭应同时具备两项主要标准或一项主要标准

    和两项次要标准。

    1 .主要标准 夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸; 颈静脉

    怒张; 肺部啰音; 心脏增大; 急性肺水肿; 舒张期奔马律; 静脉压

    增高( >1 6 c mH2O) ; 肝颈反流征阳性; 治疗5 d内体重下降>

    4 . 5 k g。

    2 .次要标准 踝部水肿; 夜间咳嗽; 肝大; 胸腔积液; 肺活

    量比最大值降低1 3; 心动过速( 心率>1 2 0 m i n) ; 劳力性呼吸

    困难。

    【 治疗原则】

    1 .去除病因

    ( 1) 治疗基础心脏病: 如高血压性心脏病患者积极控制高

    血压; 甲状腺功能亢进性心脏病患者用抗甲状腺药物; 风湿性

    心脏病患者控制风湿活动等。

    ( 2) 去除诱因: 包括及时控制感染, 纠正缺氧、 酸碱平衡失

    调、 贫血、 控制静脉输液量及速度, 纠正心律失常, 停用或慎用

    某些抑制心肌收缩力的药物等。

    2 .减轻心脏负荷

    ( 1) 休息、 睡眠充足。

    ( 2) 控制摄入总热量, 限制钠盐摄入。

    ( 3) 减少循环血容量, 合理应用利尿药。

    ( 4) 减轻心脏前后负荷, 合理应用血管扩张药。

    · 2 ·3 .增强心肌收缩力, 改善心脏功能 使用强心苷、 机械辅

    助循环, 纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调, 调整心率, 纠正心律

    失常等。

    (二)经典处方及用药解析

    依那普利片 1 0 m g×2片

    用法: 2 . 5 m g 1 d 口服

    【 适应证】 NYHA心功能Ⅰ级慢性心力衰竭患者。

    【 用药解析】 血管紧张素转化酶抑制药( AC E I ) 如依那普

    利、 卡托普利等, 目前已确定是治疗慢性心力衰竭的基石和首

    选药物。AC E I用于心力衰竭时, 其主要作用机制为: ①抑制肾

    素 - 血管紧张素系统( RA S) , 除对循环 RA S的抑制可达到扩张

    血管, 抑制交感神经兴奋性的作用, 更重要的是对心脏组织中

    的RA S抑制, 在改善和延缓心室重塑中起关键的作用。②抑

    制缓激肽的降解, 使血中缓激肽含量增加, 缓激肽可促进具有

    血管扩张作用的前列腺素生成增多, 同时亦有抗组织增生的作

    用。总之, 通过 AC E I除了发挥扩血管作用改善心力衰竭时的

    血流动力学、 减轻淤血症状外, 更重要的是降低心力衰竭患者

    代偿性神经 - 体液的不利影响, 限制心肌、 小血管的重塑, 以达

    到维护心肌的功能, 推迟充血性心力衰竭的进展, 降低远期死

    亡率的目的。AC E I可用于治疗临床症状严重程度不同的各

    类心力衰竭患者, 包括无症状左心室功能不全患者及重度心力

    衰竭患者。各种 AC E I对心力衰竭患者的疗效相同。应用的

    基本原则是从很小剂量起始, 逐渐递增, 直至达到目标剂量。

    · 3 ·

    www.yabook.org依那普利起始剂量2 . 5 m g, 1 d, 目标剂量为1 0 m g, 2 d; 卡托普

    利起始剂量6 . 2 5 m g, 3 d, 目标剂量为2 5~5 0 m g, 3 d。一般每

    隔3~7 d剂量倍增1次。一旦剂量调整到目标剂量或最大耐

    受剂量, 应终身使用。AC E I的良好治疗反应通常要到1~2个

    月或更长时间才显示出来, 但即使症状改善并不明显, 仍可降

    低疾病进展的危险性。撤除 AC E I有可能导致临床状况恶化,应予避免。AC E I的不良反应有低血压、 肾功能一过性恶化、 高

    血钾及干咳。起始治疗后1~2周内应监测肾功能和血钾, 以

    后定期复查。无尿性肾衰竭、 妊娠期妇女及对 AC E I过敏者禁

    用本类药物。双侧肾动脉狭窄、 血肌酐水平明显升高( >

    2 2 5 μm o l L) 、 高血钾( >5 . 5 mm o l L) 及低血压者亦不宜使用

    本类药物。

    长期应用依那普利治疗 NYHA心功能Ⅰ级患者, 能防止

    心室重塑, 明显推迟和减少临床症状的出现。

    氯沙坦片 5 0 m g×7片

    用法: 5 0 m g 1 d 口服

    【 适应证】 NYHA心功能Ⅰ级, 不能耐受 AC E I的慢性

    心力衰竭患者。

    【 用药解析】 血管紧张素Ⅱ( A n gⅡ) 受体阻滞药如氯沙

    坦、 缬沙坦等可阻断经 AC E和非 AC E途径产生的 A n gⅡ和

    A n gⅡ1受体结合。A n gⅡ受体阻滞药治疗心力衰竭有效, 但未

    证实相当于或是优于 AC E I 。未应用过 AC E I和能耐受 AC E I

    的患者不宜用A n gⅡ受体阻滞药取代。可用于不能耐受AC E I

    不良反应( 如咳嗽、 血管性水肿) 的心力衰竭患者。少数患者用

    · 4 ·药后可出现头痛、 头晕、 乏力等。妊娠期妇女及双侧肾动脉狭

    窄者禁用。

    长期应用氯沙坦治疗 NYHA心功能Ⅰ级患者, 能防止心

    室重塑, 明显推迟和减少临床症状的出现。

    依那普利片 1 0 m g×7片

    用法: 1 0 m g 1 d 口服

    氢氯噻嗪片 2 5 m g×7片

    用法: 2 5 m g 1 d 口服

    美托洛尔片 2 5 m g×4片

    用法: 6 . 2 5 m g 2 d 口服

    小檗碱片 0 . 1 g×8 4片

    用法: 0 . 4 g 3 d 口服

    【 适应证】 NYHA心功能Ⅱ级慢性心力衰竭患者。

    【 用药解析】 利尿药通过抑制肾小管特定部位钠和氯的

    重吸收遏制心力衰竭时的钠潴留, 减少静脉回流而减轻肺淤

    血, 降低前负荷而改善心功能。氢氯噻嗪为中效能利尿药,主要作用于远曲小管近端。所有心力衰竭患者, 有液体潴留

    的证据或原先有过液体潴留者, 均应给予利尿药。应用利尿

    药后心力衰竭症状得到控制, 临床状态稳定, 亦不能将利尿

    药作为单一治疗。一般应与 A C E I和β受体阻滞药联合应

    用。氢氯噻嗪适用于轻度液体潴留、 肾功能正常的心力衰竭

    患者。利尿药通常从小剂量开始( 氢氯噻嗪每日2 5m g) 逐渐

    加量, 氢氯噻嗪每日1 0 0m g已达最大效应。一旦病情控制

    ( 肺部啰音消失, 水肿消退, 体重稳定) , 即可以最小有效量长

    · 5 ·

    www.yabook.org期维持, 一般需无限期使用。在长期维持期间, 仍应根据液

    体潴留情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的监

    测利尿药效果和调整利尿药剂量的指标。利尿药用量不当

    有可能改变其他治疗心力衰竭药物的疗效和不良反应。如

    利尿药用量不足致液体潴留可减弱 A C E I的疗效和增加β受

    体阻滞药治疗的危险。反之, 剂量过大引起血容量减少, 可

    增加 A C E I和血管扩张药的低血压反应及 A C E I和 A n gⅡ受

    体阻滞药出现肾功能不全的危险。

    在应用利尿药过程中, 如出现低血压和氮质血症而患者已

    无液体潴留, 则可能是利尿药过量, 血容量减少所致, 应减少利

    尿药剂量。如患者有持续液体潴留, 则低血压和氮质血症很可

    能是心力衰竭恶化、 终末器官灌注不足的表现, 应继续利尿, 并

    短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺。

    氢氯噻嗪在利尿排钠的同时, 可引起低钾血症、 低镁血症

    而诱发心律失常。并用 AC E I和保钾利尿药螺内酯常能预防

    钾、 镁的丢失, 较补充钾盐、 镁盐更为有效, 且易耐受。

    心力衰竭病理过程中, 由于高水平儿茶酚胺对心肌β受

    体的持续性影响, 导致心肌细胞β受体数目减少, 此即β受体

    “ 下调” 现象。β受体阻滞药的应用, 保护心肌β受体免受儿

    茶酚胺的持续性兴奋, 有利于心肌β受体数目上调, 进而恢复

    心脏对神经系统调节的正常反应功能。通过阻断β受体, 有

    利于遏制心力衰竭病理过程中高水平儿茶酚胺对β受体的持

    续兴奋, 进而阻抑心肌细胞凋亡和心肌重构的病理过程。选

    择性β 1受体阻滞药美托洛尔、 比索洛尔和非选择性β兼α 1受

    体阻滞药卡维地洛均可用于慢性心力衰竭。所有慢性收缩

    性心力衰竭, NYHA心功能Ⅱ级、 Ⅲ级患者, 病情稳定者, 均

    必须应用β受体阻滞药, 除非有禁忌证或不能耐受。应在

    A C E I和利尿药的基础上加用β受体阻滞药, 地高辛亦可应

    · 6 ·用。病情不稳定的或NYHA心功能Ⅳ级的心力衰竭患者, 一

    般不用β受体阻滞药。NYHA心功能Ⅳ级心力衰竭患者, 需

    待病情稳定( 4 d内未静脉用药; 已无液体潴留并体重恒定)

    后, 在严密监护下由专科医师指导应用。β受体阻滞药不能

    应用于抢救急性心力衰竭患者, 包括难治性心力衰竭需静脉

    给药者。

    禁忌证: 支气管痉挛性疾病、 心动过缓( 心率<6 0 m i n) 、 二

    度及三度房室传导阻滞( 除非已安装起搏器) 。

    临床应用注意点:

    ( 1) 从极低剂量开始, 如美托洛尔7 . 2 5 m g, 2 d; 比索洛尔

    1 . 2 5 m g, 1 d; 卡维地洛3 . 1 2 5 m g, 2 d。如患者能耐受前一剂

    量, 可每隔2~4周将剂量加倍, 如前一较低剂量出现不良反

    应, 可延迟加量直至不良反应消失。

    ( 2) 起始治疗前和治疗期间患者必须体重恒定, 已无明显

    液体潴留, 利尿药已维持在最合适剂量。如患者有体液不

    足, 易产生低血压; 如有液体潴留, 则有增加心力衰竭恶化的

    危险。

    ( 3) 达最大耐受量或目标剂量后长期维持, 不按照患者的

    治疗反应来确定药量。应避免突然撤药, 以防引起病情显著恶

    化。

    ( 4) 必须监测以下情况。①低血压: 可将 AC E I或扩血管

    药减量或与β受体阻滞药在每日不同时间应用, 一般不将利尿

    药减量。②液体潴留和心力衰竭恶化: 常在起始治疗3~5 d体

    重增加, 如不处理, 1~2周后常致心力衰竭恶化。应告知患者

    每日称体重, 如有增加, 立即加大利尿药用量。③心动过缓和

    房室传导阻滞: 与β受体阻滞药剂量大小成正比, 如心率<5 5

    m i n, 或出现二、 三度房室传导阻滞, 应将β受体阻滞药减量或

    停用。

    · 7 ·

    www.yabook.org小檗碱为黄连根茎中所含的一种主要生物碱, 属抗感染植

    物药。近年来发现小檗碱能使左心室舒张压降低, 外周阻力下

    降, 心率减慢, 心搏量增加, 左心室功能获得改善。治疗慢性心

    力衰竭有效率达7 0%。

    氢氯噻嗪可有效减轻肺循环和体循环淤血体征; 依那普

    利能延缓心室重塑; 美托洛尔能改善心脏舒缩功能, 小檗碱

    能改善左室功能。以上药物合用, 能消除或缓解慢性心力衰

    竭的症状, 提高运动耐力, 改进生活质量, 延缓心室重塑, 降

    低病死率。

    依那普利片 1 0 m g×7片

    用法: 1 0 m g 1 d 口服

    氯沙坦片 5 0 m g×7片

    用法: 5 0 m g 1 d 口服

    氢氯噻嗪片 2 5 m g×7片

    用法: 2 5 m g 1 d 口服

    小檗碱片 0 . 1 g×8 4片

    用法: 0 . 4 m g 3 d 口服

    【 适应证】 NYHA 心功能Ⅱ级慢性心力衰竭患者, 对β

    受体阻滞药有禁忌证时。

    【 用药解析】 心力衰竭患者对β受体阻滞药有禁忌证时,可将 AC E I和 A n gⅡ受体阻滞药( 如氯沙坦) 合用。

    · 8 · 依那普利片 1 0 m g×7片

    用法: 1 0 m g 2 d 口服

    氢氯噻嗪片 2 5 m g×7片

    用法: 2 5 m g 2 d 口服

    美托洛尔片 2 5 m g×4片

    用法: 6 . 2 5 m g 2 d 口服

    芪苈强心胶囊 0 . 3 g×8 4粒

    用法: 1 . 2 g 3 d 口服

    【 适应证】 NYHA心功能Ⅱ级, 应用处方3治疗无效的

    慢性心力衰竭患者。

    【 用药解析】 芪苈强心胶囊主要组成药物有黄芪、 人参、附子、 丹参、 葶苈子、 泽泻、 玉竹、 桂枝、 红花等, 首创运用中医经

    络理论探讨慢性心力衰竭的中医病理机制, 具有理论创新性。

    既有传统强心、 利尿、 扩血管作用, 又能明显抑制神经内分泌系

    统激活, 减少心室重构, 体现中药复方多环节、 多途径、 多方位

    的治疗优势。用于治疗各种原因引起的慢性心力衰竭, 可显著

    缓解慢性心力衰竭患者的临床症状; 明显提高心力衰竭患者射

    血分数, 增强心脏的收缩功能, 减轻心力衰竭程度; 有效控制心

    力衰竭进展, 提高心力衰竭患者的生活质量, 改善长期预后; 有

    良好的安全性。

    芪苈强心胶囊与依那普利、 氢氯噻嗪、 美托洛尔联合应用,作用协同, 能明显改善慢性心力衰竭患者的心功能。

    · 9 ·

    www.yabook.org 依那普利片 1 0 m g×7片

    用法: 1 0 m g 2 d 口服

    呋塞米片 2 0 m g×7片

    用法: 2 0 m g 1 d 口服

    美托洛尔片 2 5 m g×4片

    用法: 6 . 2 5 m g 2 d 口服

    地高辛片 0 . 2 5 m g×7片

    用法: 0 . 2 5 m g 1 d 口服

    【 适应证】 NYHA心功能Ⅲ级慢性心力衰竭患者。

    【 用药解析】 呋塞米为高效能利尿药, 主要作用于肾脏

    髓袢升支粗段髓质部, 利尿作用强大。有明显液体潴留的心力

    衰竭患者, 特别当伴有肾功能受损时宜选用呋塞米。通常剂量

    每日2 0 m g开始, 并逐渐增加剂量直至尿量增加, 体重每日减

    轻0 . 5~1 . 0 k g, 呋塞米的剂量与效应呈线性关系, 故剂量不受

    限制。非甾体抗炎药吲哚美辛能抑制呋塞米的利钠作用, 并促

    进呋塞米的致氮质血症倾向, 应避免合用。呋塞米利尿排钠的

    同时, 有可能导致血钾水平降低。应监测血钾, 必要时可口服

    钾盐。呋塞米与螺内酯、 AC E I合用可预防低血钾症。

    强心苷增强心肌收缩性能的直接作用及调节交感神经系

    统功能、 减慢心率的间接作用及降低衰竭心脏耗氧量的综合效

    应, 构成其治疗心力衰竭的药理学基础。地高辛目前应用最为

    广泛。不主张早期应用地高辛, 不推荐应用于 NYHA心功能

    Ⅰ级患者。应与利尿药、 AC E I 、 β受体阻滞药联合应用。不能

    用于窦房阻滞、 二度或高度房室传导阻滞无永久起搏器保护的

    · 0 1 ·患者。地高辛常用剂量0 . 2 5 m g d。7 0岁以上及肾功能减退

    者宜用0 . 1 2 5 m g, 每日1次或隔日1次。

    强心苷的不良反应包括①心脏反应: 期前收缩、 折返性心律

    失常和传导阻滞; ②胃肠道症状: 厌食、 恶心、 呕吐及腹泻; ③中

    枢神经系统反应: 头痛、 头晕、 疲倦、 嗜睡、 视觉障碍、 色觉障碍( 黄

    视或绿视症) 。低血钾、 低血镁、 心肌缺血、 肾功能不全、 老年人

    易促发强心苷毒性反应。维拉帕米、 胺碘酮、 普罗帕酮与地高辛

    合用时, 可使血清地高辛浓度增加, 从而增加地高辛中毒的发生

    率, 此时地高辛宜减量。地高辛安全、 耐受性良好, 不良反应主

    要见于大剂量时, 但大剂量对治疗心力衰竭并不需要。

    地高辛能增强心肌收缩力, 与依那普利、 呋塞米、 美托洛尔

    联合应用, 作用协同, 能明显改善慢性心力衰竭患者的心功能。

    依那普利片 1 0 m g×7片

    用法: 1 0 m g 2 d 口服

    呋塞米片 2 0 m g×7片

    用法: 2 0 m g 1 d 口服

    地高辛片 0 . 2 5 m g×7片

    用法: 0 . 2 5 m g 1 d 口服

    螺内酯片 2 0 m g×7片

    用法: 2 0 m g 1 d 口服

    【 适应证】 NYHA心功能Ⅳ级慢性心力衰竭患者。

    【 用药解析】 充血性心力衰竭时血中醛固酮的浓度可明

    显增高达2 0倍以上, 大量的醛固酮除了保钠排钾外, 尚有明显

    的促生长作用, 特别是促进成纤维细胞的增殖, 刺激蛋白质与

    · 1 1 ·

    www.yabook.org胶原蛋白的合成, 引起心房、 心室、 大血管的重构, 加速心力衰

    竭恶化。此外, 它还可阻止心肌摄取去甲肾上腺素, 使去甲肾

    上腺素游离浓度增加而诱发冠状动脉痉挛和心律失常, 增加心

    力衰竭时室性心律失常和猝死的可能性。螺内酯是醛固酮的

    竞争性拮抗药。临床研究证明, 在常规治疗的基础上, 加用螺

    内酯可明显降低充血性心力衰竭患者的病死率, 防止左心室肥

    厚时心肌间质纤维化, 改善血流动力学和临床症状。与 AC E I

    合用可同时降低 A n gⅡ及醛固酮水平, 既能进一步减少患者的

    病死率, 又能降低室性心律失常的发生率, 效果更佳。

    螺内酯能阻断醛固酮的有害作用, 与地高辛、 依那普利、 呋

    塞米联合应用, 作用协同, 能有效治疗慢性心力衰竭。

    5%葡萄糖注射液 2 5 0 m l

    硝普钠注射液 5 0 m g

    用法: 静脉滴注 5 0~2 0 0 μ g m i n

    【 适应证】 血压高或正常的难治性心力衰竭患者。

    【 用药解析】 硝普钠为一种速效和短时作用的血管扩张

    药, 对动脉和静脉平滑肌均有直接扩张作用, 使心脏前、 后负荷

    均减低。用于心力衰竭, 能使衰竭的左心室排血量增加, 心力

    衰竭症状得以缓解。最常见不良反应为低血压, 治疗中应严密

    监测血压、 心率。其他有恶心、 呕吐、 头痛、 出汗等。溶液须临

    用前配制, 并注意避光。开始剂量一般是2 5 μ g m i n, 逐渐增

    量, 根据血压调整用量, 维持收缩压在1 0 0 mmH g左右; 对原有

    高血压者血压降低幅度( 绝对值) 以不超过8 0 mmH g为度。平

    均滴速5 0~2 0 0 μ g m i n。用药不宜超过7 2 h, 停药时应逐渐减

    · 2 1 ·量, 并加用口服血管扩张药。妊娠期妇女禁用。肾功能不全及

    甲状腺功能低下者慎用。硝普钠可使难治性心力衰竭患者心

    脏功能、 临床症状明显改善。

    5%葡萄糖注射液 2 5 0 m l

    多巴酚丁胺注射液 2 5 0 m g

    用法: 静脉滴注 每分钟2~5 μ g k g

    【 适应证】 血压低的难治性心力衰竭患者。

    【 用药解析】 多巴酚丁胺为选择性心脏β 1受体激动药, 能

    增加心肌收缩力, 增加心排血量, 降低外周血管阻力, 加快心率

    作用轻微。其改善左心室功能的作用优于多巴胺。对难治性

    心力衰竭患者可应用3~5 d, 不宜长期应用。不良反应有心

    悸、 恶心、 头痛、 胸痛。梗阻型肥厚性心肌病患者禁用。用药期

    间应严密监测血压、 心率。多巴酚丁胺短期应用有良好的血流

    动力学效应, 治疗难治性心力衰竭有较好效果。

    二、 急性心力衰竭

    (一)诊断要点与治疗原则

    急性心力衰竭临床上以急性左心力衰竭最为常见, 急性右

    心力衰竭则较少见。急性左心力衰竭指急性发作或加重的左

    心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、 心脏负荷加重, 造成

    急性心排血量骤降、 肺循环压力突然升高、 周围循环阻力增加,引起肺循环充血而出现急性肺淤血、 肺水肿并可伴组织器官灌

    · 3 1 ·

    www.yabook.org注不足和心源性休克的临床综合征。急性右心力衰竭是指某

    些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突

    然加重, 从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。急性心

    力衰竭可以突然起病或在原有慢性心力衰竭基础上急性加重,大多数表现为收缩性心力衰竭, 也可以表现为舒张性心力衰

    竭; 发病前患者多数合并有器质性心血管疾病。对于在慢性心

    力衰竭基础上发生的急性心力衰竭, 经治疗后病情稳定, 不应

    再称为急性心力衰竭。

    【 诊断要点】

    1 .症状 突发严重呼吸困难, 呼吸频率常达每分钟3 0~

    4 0次, 强迫坐位、 面色灰白、 发绀、 大汗、 烦躁, 同时频繁咳嗽,咳粉红色泡沫状痰。极重者可因脑缺氧而致神志模糊。肺水

    肿早期, 由于交感神经激活致血管收缩, 血压可一过性升高; 但

    随着病情持续, 血压下降, 严重者可出现心源性休克。

    2 .体征 听诊时两肺布满湿啰音和哮鸣音, 心尖部第一

    心音减弱, 心动过速, 同时有舒张早期第三心音而构成奔马律,肺动脉瓣第二心音亢进。

    3 .辅助检查

    ( 1) 超声心动图: 示心房、 心室扩大, 左心室射血分数<

    4 0%。

    ( 2) 实验室检查: 血浆脑钠肽水平升高。

    ( 3) X线胸片: 示心脏扩大、 肺水肿。

    【 治疗原则】

    1 .一般处理

    ( 1) 体位: 静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位, 双腿

    下垂以减少回心血量, 降低心脏前负荷。

    ( 2) 吸氧: 立即高流量鼻导管吸氧。乙醇吸氧可使肺泡内

    的泡沫表面张力减低而破裂, 改善肺泡的通气。方法是在氧气

    · 4 1 ·通过的湿化瓶中加5 0%~7 0%乙醇或有机硅消泡剂, 用于肺

    水肿患者。

    2 .出入量管理 肺淤血、 体循环淤血及水肿明显者应严

    格限制饮水量和静脉输液速度, 对无明显低血容量因素( 大出

    血、 严重脱水、 大汗淋漓等) 者的每日摄入液体量一般宜在

    1 5 0 0 m l以内, 不要超过2 0 0 0 m l 。

    3 .支气管解痉药 一般应用氨茶碱或二羟丙茶碱静脉滴

    注。此类药物不宜用于急性心肌梗死或不稳定型心绞痛所致的

    急性心力衰竭患者, 不可用于伴心动过速或心律失常的患者。

    4 .利尿药 适用于急性心力衰竭伴肺循环和( 或) 体循环

    明显淤血及容量负荷过重的患者。襻利尿药如呋塞米静脉应

    用可以在短时间内迅速降低容量负荷, 应列为首选。伴低血压

    ( 收缩压<9 0 mmH g) 、 严重低钾血症患者不宜应用。

    5 .血管扩张药物 此类药可降低左、 右心室充盈压和全

    身血管阻力, 也可使收缩压降低, 从而减轻心脏负荷, 缓解呼吸

    困难。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩

    压>1 1 0 mmH g的急性心力衰竭患者通常可以安全使用; 收缩

    压在9 0~1 1 0 mmH g的患者应谨慎使用; 而收缩压<9 0 mmH g

    的患者则忌用。主要有硝酸酯类、 硝普钠、 乌拉地尔、 酚妥拉

    明, 但钙拮抗药不推荐用于急性心力衰竭患者的治疗。

    6 .正性肌力药物 适用于低心排血量综合征, 可缓解组

    织低灌注所致的症状, 保证重要脏器的血流供应。血压较低和

    对血管扩张药物及利尿药不耐受或反应不佳的患者尤其有效。

    ( 1) 多巴胺: 适用于伴低血压的肺水肿者。

    ( 2) 强心苷: 适用于快速心室率心房颤动并有左心室收缩

    功能不全者。

    7 .其他 及时治疗基础心血管疾病, 控制和消除各种诱

    因。

    · 5 1 ·

    www.yabook.org(二)经典处方及用药解析

    5%葡萄糖注射液 2 5 0 m l

    硝普钠注射液 5 0 m g

    用法: 静脉滴注 5 0~2 0 0 μ g m i n

    1 0%葡萄糖注射液 2 0 m l

    去乙酰毛花苷注射液 0 . 4 m g

    用法: 缓慢静脉注射

    5%葡萄糖注射液 4 0 m l

    氨茶碱注射液 0 . 1 2 5 g

    用法: 1 5~2 0 m i n 静脉注射

    呋塞米注射液 2 0 m g×2支

    用法: 4 0 m g 静脉注射

    【 适应证】 高血压心脏病、 二尖瓣或主动脉瓣关闭不全、扩张型心肌病、 心肌缺血及急性心肌炎所致的急性左心力衰竭

    患者。

    【 用药解析】 去乙酰毛花苷属于速效强心苷, 具有正性肌

    力作用, 能显著加强衰竭心脏的收缩力, 增加心排血量, 降低心

    肌氧耗量, 从而解除心力衰竭的症状。去乙酰毛花苷为静脉注

    射用制剂, 注射后1 0 m i n起效, 1~2 h达高峰, 首先可给0 . 4~

    0 . 6 m g , 2 h后可再给0 . 2~0 . 4 m g , 用葡萄糖注射液稀释后缓慢静

    脉注射。适用于急性心力衰竭, 特别适用于心力衰竭伴快速心

    房颤动者。强心苷临床有效剂量已达中毒量的6 0%, 故较易发

    生不良反应。色觉障碍( 黄视或绿视症) 是强心苷中毒反应的先

    · 6 1 ·兆, 胃肠道反应为最常见的早期中毒症状, 最严重的不良反应是

    心脏反应, 可出现各种心律失常。急性心肌梗死2 4 h内不宜用

    强心苷。禁与钙注射液合用。

    去乙酰毛花苷增强心脏收缩力; 硝普钠降低心脏前、 后负

    荷而改善心功能; 呋塞米除利尿作用外, 还有静脉扩张作用, 有

    利于肺水肿缓解; 氨茶碱可解除支气管痉挛, 并有一定的正性

    肌力、 扩血管、 利尿作用。以上药物合用, 能迅速缓解急性左心

    力衰竭的症状。

    1 0%葡萄糖注射液 5 0 0 m l

    硝酸甘油注射液 1 0 m g

    用法: 静脉滴注 1 0~5 0 μ g m i n

    5%葡萄糖注射液 4 0 m l

    氨茶碱注射液 0 . 1 2 5 g

    用法: 1 5~2 0 m i n静脉注射

    呋塞米注射液 2 0 m g×2支

    用法: 4 0 m g 静脉注射

    【 适应证】 二尖瓣或主动脉瓣狭窄所致的急性左心功能

    不全患者。

    【 用药解析】 硝酸甘油是经典的抗心绞痛药。基本药理

    作用是松弛血管平滑肌, 能舒张全身静脉和动脉, 但舒张毛

    细血管后静脉等容量血管远较舒张小动脉的作用为强。舒

    张血管的结果使血液贮积于静脉及下肢血管, 使静脉回心血

    量减少, 降低前负荷及心室充盈度与室壁肌张力。由于硝酸

    甘油舒张血管, 使心脏负荷迅速减轻, 表现为心室舒张末压

    · 7 1 ·

    www.yabook.org下降, 心室内径减小, 外周血管阻力下降, 使左心室功能改

    善, 心肌耗氧量明显减少。患者对本药耐受量个体差异很

    大, 可先以1 0 μ g m i n开始, 然后每1 0分钟增加5~1 0 μ g, 起

    效后剂量渐减少。治疗中应严密监测血压、 心率。硝酸甘油

    应用时发生的不良反应多由其血管舒张作用所引起, 如暂时

    性面颊部皮肤潮红、 搏动性头痛、 眼内压升高。大剂量可出

    现直立性低血压及晕厥。

    硝酸甘油、 呋塞米和氨茶碱合用, 可产生协同作用, 能迅速

    缓解急性左心力衰竭的症状。

    · 8 1 ·心律失常是指心脏冲动起源和( 或) 传导发生异常, 引起心

    率过快、 过慢及心搏节律不齐。心律失常本身不是一种独立的

    疾病, 而是由许多因素或者疾病引起的一组临床表现。按心律

    失常发生的机制, 可分为冲动起源异常和冲动传导异常; 按心

    律失常发生时心室率的快慢可分为快速心律失常和缓慢心律

    失常; 按心律失常发生的部位可分为窦性心律失常、 房性心律

    失常、 结性心律失常、 室性心律失常和传导异常。

    一、 窦性心动过速

    (一)诊断要点与治疗原则

    在正常情况下, 窦性心律的频率为6 0~1 0 0 m i n, 当心

    率>1 0 0 m i n时为窦性心动过速。

    【 诊断要点】 心电图显示窦性心律, P波形态正常, 心

    率>1 0 0 m i n, P - R间期0 . 1 2~0 . 2 0 s 。

    【 治疗原则】

    1 .一般不需治疗, 消除病因或诱因后, 症状可消失。

    2 .有明确的原发性疾病时应积极治疗。

    3 .症状明显时可给予β受体阻滞药或镇静药等药对症处

    理。

    · 9 1 ·

    www.yabook.org(二)经典处方及用药解析

    普萘洛尔片 1 0 m g×2 1片

    用法: 1 0 m g 3 d 口服

    【 适应证】 窦性心动过速患者。

    【 用药解析】 普萘洛尔为非选择性β受体阻滞药, 可阻断

    心脏β 1受体, 使心率减慢。剂量的个体差异较大, 宜从小到大

    试用, 以选择适宜的剂量。长期用药时不宜突然停药。少数患

    者可出现乏力、 嗜睡、 头晕、 失眠、 恶心等不良反应。本品对支

    气管β 2受体有阻断作用, 可引起支气管痉挛, 故忌用于支气管

    哮喘患者。禁用于心功能不全、 窦性心动过缓、 重度房室传导

    阻滞、 胰岛素或口服降糖药治疗中的糖尿病患者。普萘洛尔治

    疗窦性心动过速有显著效果。

    维拉帕米片 4 0 m g×2 1片

    用法: 4 0 m g 3 d 口服

    【 适应证】 窦性心动过速患者。

    【 用药解析】 维拉帕米为钙拮抗药类抗心律失常药。因

    阻滞心肌细胞膜钙通道, 抑制钙内流, 具有抑制正常及异常心

    肌细胞自律性、 减慢传导速度、 延长动作电位不应期作用, 使心

    率减慢。禁用于低血压、 传导阻滞、 心源性休克患者。不宜与β

    受体阻滞药合用。与地高辛合用可升高后者血药浓度。维拉

    · 0 2 ·帕米治疗窦性心动过速有显著效果。

    稳心颗粒 9 g×1 8袋

    用法: 9 g 3 d 口服

    【 适应证】 窦性心动过速患者。

    【 用药解析】 稳心颗粒由党参、 黄精、 三七、 琥珀、 甘松等

    中药组成, 具有益气养阴、 定悸复脉、 活血化瘀之功效。主治气

    阴两虚兼心脉瘀阻所致的心悸不宁、 气短乏力、 头晕心悸、 胸闷

    胸痛, 适用于窦性心动过速、 室性期前收缩、 房性期前收缩等心

    律失常属上述症候者。偶见轻度头晕、 恶心, 一般不影响用药。

    妊娠期妇女慎用。

    二、 窦性心动过缓

    (一)诊断要点与治疗原则

    窦性心律持续低于6 0 m i n时为窦性心动过缓。

    【 诊断要点】 心电图显示窦性P波, 心率<6 0 m i n, P - R

    间期一般正常( 0 . 1 2~0 . 2 0 s ) 。

    【 治疗原则】

    1 .生理性窦性心动过缓患者或无症状患者一般无需治

    疗。

    2 .病理性心动过缓, 如心率<4 0 m i n且出现与心动过缓

    相关症状者, 可用提高心率药物( 如阿托品、 麻黄碱或异丙肾上

    腺素) 。

    · 1 2 ·

    www.yabook.org3 .显著窦性心动过缓伴窦性停搏、 出现晕厥且药物疗效

    不佳者可考虑安装人工心脏起搏器。

    (二)经典处方及用药解析

    阿托品片 0 . 3 m g×2 1片

    用法: 0 . 3 m g 3 d 口服

    【 适应证】 有症状的窦性心动过缓患者。

    【 用药解析】 阿托品为 M 胆碱受体阻滞药, 通过阻断心

    脏 M 受体, 消除迷走神经对心脏的抑制作用, 使窦房结恢复时

    间缩短, 心房和房室传导改善, 使心率加快。用药过程中可出

    现口干、 瞳孔扩大、 皮肤潮红、 心率加快等不良反应。青光眼及

    前列腺增生患者禁用。阿托品治疗窦性心动过缓有较好效果。

    三、 房性期前收缩

    (一)诊断要点与治疗原则

    房性异位起搏点提前发出冲动产生的期前收缩称房性期

    前收缩, 可见于正常人, 多因精神紧张、 过度疲劳、 吸烟、 饮酒、喝浓茶等因素而诱发; 也见于风心病、 肺心病、 冠心病、 高血压

    性心脏病、 心肌病、 心肌炎、 甲状腺功能亢进症等器质性心

    脏病。

    【 诊断要点】

    1 .临床表现 一般无明显症状, 当房性期前收缩频发连

    · 2 2 ·续出现时可有心悸感, 若出现多个房性期前收缩未下传, 可导

    致心动过缓及供血不足的表现。听诊发现正常节律间有期前

    收缩, 其后有一较长间歇, 房性期前收缩呈二联律或三联律时,可听到每2次或每3次心搏后有一间歇。

    2 .心电图

    ( 1) 提前发生的P波, 形态与窦性P波略有不同。

    ( 2) P - R间期>0 . 1 2 s 。

    ( 3) QR S波群形态正常。当房性期前收缩伴室内差异性

    传导时, QR S波群可宽大畸形。

    ( 4) 代偿间歇一般不完全。

    【 治疗原则】

    1 .病因治疗 房性期前收缩如发生在健康人或无明显其

    他症状的人群, 一般不需要特殊治疗。有些有特定病因者, 如

    甲状腺功能亢进症、 肺部疾病缺氧所致的房性期前收缩、 强心

    苷中毒、 电解质紊乱者, 应积极治疗病因。对器质性心脏病患

    者, 其治疗应同时针对心脏病本身, 如改善冠心病患者冠状动

    脉供血, 对风湿活动者进行抗风湿治疗, 对心力衰竭患者进行

    相应的治疗等, 当心脏情况好转或痊愈后房性期前收缩常可减

    少或消失。

    2 .消除诱因 在病因治疗的同时, 应消除各种诱因, 如精

    神紧张、 情绪激动、 吸烟、 饮酒、 过度疲乏、 焦虑、 消化不良、 腹胀

    等。应避免服用咖啡或浓茶等。镇静是消除期前收缩的一种

    良好方法, 可适当选用地西泮等镇静药。

    3 . β受体阻滞药 部分患者虽无明显心脏病, 但有明显症

    状( 如心悸等) 影响工作、 休息的房性期前收缩, 以及有可能引

    起心房颤动、 心房扑动、 阵发性室上性心动过速、 频发而持久的

    房性期前收缩, 多源、 成对房性期前收缩等, 以及风湿性心脏病

    二尖瓣病变者、 冠心病、 甲状腺功能亢进性心脏病等器质性心

    · 3 2 ·

    www.yabook.org脏病患者伴发房性期前收缩者可选用β受体阻滞药治疗。

    (二)经典处方及用药解析

    美托洛尔片 5 0 m g×1 4片

    用法: 5 0 m g 2 d 口服

    【 适应证】 房性期前收缩患者。

    【 用药解析】 美托洛尔为选择性β 1受体阻滞药, 能抑制肾

    上腺素能神经对心肌β 1受体的激动效应, 同时亦有阻滞心肌细

    胞膜钠通道的作用。本品对支气管β 2受体阻断作用弱, 故增加

    呼吸道阻力作用较轻, 对哮喘患者仍需慎用。少数患者可出现

    头晕、 乏力、 多梦等不良反应。房室传导阻滞、 严重心动过缓、低血压患者禁用。

    美托洛尔治疗房性期前收缩有显著效果。

    参松养心胶囊 0 . 4 g×7 2粒

    用法: 1 . 6 g 3 d 口服

    【 适应证】 房性期前收缩患者, 使用美托洛尔有禁忌证。

    【 用药解析】 期前收缩在中医学里属“ 惊悸” “ 怔忡” 范畴,为本虚标实之证。临床常辨为气阴两虚、 肝郁气滞、 痰热郁阻、心肾不交等证型。而中医经络理论认为, 心律失常的发生主要

    是由于气阴两虚导致心络的络虚不荣和络脉瘀阻所致, 尤其前

    者是发病的关键环节。络脉空虚则气血不畅、 卫外不足, 气血

    · 4 2 ·不畅则易致络脉瘀阻, 卫外不足则外邪入侵, 故而致病。参松

    养心胶囊由人参、 麦冬、 山茱萸、 丹参、 炒酸枣仁、 桑寄生、 甘松、黄连、 五味子等中药组成, 其中人参、 麦冬、 五味子组成生脉饮,以益气养心阴为基础, 加酸枣仁、 龙骨宁心定悸, 山茱萸、 桑寄

    生补肝肾以固根本, 丹参、 赤芍、 土鳖虫、 甘松以活血通络, 黄连

    以泻心火宁心神, 共奏益气养心、 活血通络、 宁心定悸之功。参

    松养心胶囊具有多靶点、 多途径、 多离子通道整合调节作用, 有

    良好的抗心律失常作用, 对多种原因导致的房性期前收缩有明

    显疗效, 可明显改善失眠、 心悸、 气短、 乏力等症状。个别患者

    用药后出现胃胀, 不影响继续治疗。

    四、 室性期前收缩

    (一)诊断要点与治疗原则

    心室内的异位起搏点提前发出冲动产生的期前收缩称为

    室性期前收缩。室性期前收缩可见于正常人, 称为功能性室性

    期前收缩, 也常见于冠心病( 尤其是急性心肌梗死) 、 高血压性

    心脏病、 心肌炎、 心肌病、 二尖瓣脱垂、 强心苷或奎尼丁等药物

    的毒性反应, 以及低血钾。

    【 诊断要点】

    1 .临床表现 室性期前收缩可引起心悸和颈静脉搏动增

    强, 频发的室性期前收缩二联律可发生晕厥。听诊发现基本节

    律间有期前收缩, 其后有一较长间歇, 可闻及第一心音或第二

    心音分裂。

    2 .心电图

    ( 1) 提前出现的 QR S波群宽大畸形, 其前无P波, 时间≥

    0 . 1 2 s , T波与主波方向相反。

    · 5 2 ·

    www.yabook.org( 2) 有完全性代偿间歇。

    ( 3) 可出现间位性室性期前收缩, 多见于窦性心动过缓时。

    ( 4) 可出现多形性或多源性室性期前收缩。

    ( 5) 可出现并行心律性室性期前收缩, 长R - R是短R - R的

    倍数或两者之间有公约数, 可有各种形态的室性融合波。

    【 治疗原则】

    1 .室性期前收缩的药物治疗对策

    ( 1) 无器质性心脏病、 无明显症状者, 不必用药, 应向患者

    解释清楚。

    ( 2) 无器质性心脏病, 有症状而影响工作和生活者, 可先用

    镇静药, 无效时可选用美西律、 普罗帕酮; 心率偏快、 血压偏高

    者可用β受体阻滞药。

    ( 3) 有器质性心脏病伴轻度心功能不全者, 原则上只处理

    基础心脏病, 不必用针对室性期前收缩的药物。如室性期前收

    缩引起明显症状者则参考( 2) 用药。

    ( 4) 有器质性心脏病并有较重的心功能不全者, 尤其是成

    对或成串的室性期前收缩患者, 宜选用胺碘酮、 利多卡因、 美西

    律, 其次才选用普罗帕酮、 普鲁卡因胺等。紧急情况下可静脉

    给药, 必要时联合用药。

    ( 5) 急性心肌梗死早期出现的室性期前收缩者, 宜静脉使

    用胺碘酮、 利多卡因, 无效者用普鲁卡因胺等。急性心肌梗死

    后期及陈旧性心肌梗死出现的室性期前收缩, 可参考( 3) 、 ( 4)

    用药。宜首选β受体阻滞药和胺碘酮。

    ( 6) 室性期前收缩伴发于心力衰竭、 低血钾、 强心苷中毒、感染、 肺心病等情况时, 应先治疗上述病因。

    ( 7) 曾有室性心动过速、 心室颤动发作史, 或在室性心动过

    速发作间歇期时的室性期前收缩( 大多为 R - o n - T型室性期前

    收缩) , 应选用曾对室性心动过速有效的药物来治疗室性期前

    · 6 2 ·收缩。无论何种期前收缩, 有特定病因者, 在去除病因后期前

    收缩即可消失, 不宜盲目使用抗心律失常药。

    2 .射频消融治疗 对药物治疗无效的顽固性室性期前收

    缩症状明显者, 可考虑应用此方法治疗。

    (二)经典处方及用药解析

    美西律片 5 0 m g×4 2片

    用法: 1 0 0 m g 3 d 口服

    【 适应证】 不伴有器质性心脏病的频发室性期前收缩患

    者。

    【 用药解析】 美西律属Ⅰb类抗心律失常药, 适用于治疗

    慢性室性心律失常, 可有效控制不伴有器质性心脏病的频发室

    性期前收缩。用药中可出现恶心、 呕吐、 眩晕等不良反应。禁

    用于心源性休克、 缓慢性心律失常、 心室内传导阻滞、 重度心力

    衰竭患者。

    心速宁胶囊 0 . 4 8 g×3 6粒

    用法: 1 . 9 2 g 3 d 口服

    【 适应证】 不伴有器质性心脏病的频发室性期前收缩患

    者, 应用美西律不耐受。

    【 用药解析】心速宁胶囊由黄连、 半夏、 茯苓、 枳实、 常山、莲子心、 苦参、 青蒿、 人参、 麦冬、 甘草等中药组成。具有清热化

    · 7 2 ·

    www.yabook.org痰、 宁心定悸之功效。主治痰热扰心所致的心悸、 胸闷、 心烦、易惊、 口干、 口苦、 失眠、 多梦、 眩晕、 脉结代等症。适用于冠心

    病、 病毒性心肌炎引起的轻、 中度室性期前收缩见上述症状者。

    有胃病者宜饭后服用。服药中出现恶心等反应时, 可减量服用

    或暂停服药。妊娠期妇女禁用。

    普罗帕酮片 5 0 m g×4 2片

    用法: 1 0 0 m g 3 d 口服

    【 适应证】 伴有器质性心脏病的室性期前收缩患者。

    【 用药解析】 普罗帕酮属Ⅰc类广谱抗心律失常药, 适用

    于室上性和室性心律失常的治疗, 可有效控制伴有器质性心脏

    病的室性期前收缩。常见消化道反应如恶心、 呕吐、 味觉改变

    等。禁用于病窦综合征、 心力衰竭、 房室传导阻滞患者。

    胺碘酮片 0 . 2 g×2 1片

    用法: 0 . 2 g 3 d 口服

    1周后0 . 2 g 1 d 口服

    【 适应证】 伴有心功能不全、 心绞痛的室性期前收缩患

    者。

    【 用药解析】 胺碘酮的电生理作用主要表现在抑制窦房

    结和房室交界区的自律性, 减慢心房、 房室结和房室旁路传导,延长心房肌、 心室肌的动作电位时程和有效不应期, 延长旁路

    前向和逆向有效不应期。因此, 它有广泛的抗心律失常作用。

    · 8 2 ·胺碘酮是目前应用最广泛的一种抗心律失常药物, 它属Ⅲ类作

    用为主的多通道阻滞药, 能终止各种室上性和室性快速心律失

    常, 无论对自律性增加、 触发活性或折返激动都有效。因其促

    心律失常作用小、 不影响室内传导、 无负性肌力反应、 不增加起

    搏阈值、 有良好的抗颤作用, 所以主要用于各种器质性心脏病、急性冠状动脉综合征、 心肌肥厚、 左心室功能不全、 室内传导阻

    滞中抗快速心律失常。使用注意事项: ①胺碘酮可引起窦性心

    动过缓、 窦性停搏或窦房阻滞、 房室阻滞, 故除非安装起搏器,否则严重心动过缓、 窦房结功能障碍, 二度或三度房室传导阻

    滞患者禁用。②与Ⅰa类药合用可加重 Q - T间期延长, 极少数

    可致扭转型室速, 故应避免合用。③与β受体阻滞药或钙拮抗

    药合用, 可引起或加重窦性心动过缓、 窦性停搏及房室传导阻

    滞, 如需合用, 则应药物减量并密切观察。④胺碘酮增加血清

    地高辛浓度, 加强强心苷类药对窦房结及房室结的抑制作用,使其易达中毒水平; 必须合用时, 强心苷类药应减少5 0%, 并

    仔细监测其血清药物浓度。⑤与排钾利尿药合用, 可增加低血

    钾所致心律失常的发生率; 低血钾状态应用胺碘酮可加重 Q - T

    间期延长, 引起尖端扭转型室速; 应同时补钾治疗并密切监测

    血钾浓度。⑥胺碘酮增强华法林的抗凝作用; 应用胺碘酮后

    4~6 d抗凝作用开始增强, 一直持续至停药后数周或数月; 合

    用时应密切监测凝血酶原时间, 及时调整抗凝药的剂量。⑦胺

    碘酮肺毒性的症状和体征缺乏特异性起病隐匿, 最短见于用药

    后1周, 多在连续应用胺碘酮3~1 2个月后出现。最早表现为

    咳嗽, 但病情发展时可出现发热和呼吸困难。X线胸片或高分

    辨肺部C T扫描显示局部或弥漫纤维化。一旦出现肺部不良

    反应, 应予停药, 糖皮质激素治疗胺碘酮的早期肺毒性有效; 多

    数病例可逆转。应定期进行肺功能、 肺部X线检查, 一般每6~

    1 2个月1次。⑧甲状腺毒性反应最常见, 长期接受胺碘酮治

    · 9 2 ·

    www.yabook.org疗者, 其发生率可达1 0%左右, 而甲状腺功能低下比甲状腺功

    能亢进症多2~4倍。合并甲状腺功能亢进症者宜停药; 对于

    甲状腺功能低下仅化验异常而无临床症状者, 可监测促甲状腺

    素的水平而不需要特殊处理; 如甲状腺功能低下伴有临床症状

    者, 则视胺碘酮治疗的需要而定; 如不能停药者, 则可用左甲状

    腺素替代治疗; 甲状腺的毒性反应一般在停药后2~3个月可

    逆转。应定期进行甲状腺功能检测, 包括 T 3、 T 4及 T SH, 每

    3~6个月1次。⑨可引起丙氨酸氨基转移酶升高, 一般不超

    过正常值的2倍, 如超过3倍应停药, 并加用降酶药物; 应定期

    监测肝功能。

    苯妥英钠片 0 . 1 g×2 1片

    用法: 0 . 1 g 3 d 口服

    1 0%葡萄糖注射液 2 5 0 m l

    2 5%硫酸镁注射液 1 0 m l

    用法: 静脉滴注

    【 适应证】 强心苷中毒所致的室性期前收缩患者。

    【 用药解析】 苯妥英钠为Ⅰb类抗心律失常药, 可直接抑

    制强心苷中毒所致的快速心律失常, 可与强心苷竞争 N a+-

    K+- AT P酶, 加快降解强心苷。主要适用于强心苷所致的快速

    心律失常。用药中可出现恶心、 呕吐、 白细胞减少等不良反应。

    禁用于心动过缓、 低血压、 重度房室传导阻滞患者。

    镁是 AT P酶激活剂, 可消除因强心苷引起的钠 - 钾泵的抑

    制, 预防和治疗强心苷中毒疗效确切, 起效较快, 可防止中毒性

    心律失常的发生, 并可阻止发展成致命性心律失常。静脉滴注

    · 0 3 ·过快可引起血压降低及呼吸抑制, 肌腱反射消失是呼吸抑制的

    先兆。如有中毒现象( 如呼吸肌麻痹) , 可用1 0%葡萄糖酸钙

    注射液1 0 m l静脉注射, 进行解救。

    苯妥英钠联合硫酸镁治疗强心苷中毒, 作用协同, 可迅速

    控制室性期前收缩。

    5%葡萄糖注射液 2 0 m l

    利多卡因注射液 7 5 m g

    用法: 3~5 m i n内静脉注射

    5%葡萄糖注射液 5 0 0 m l

    利多卡因注射液 5 0 0 m g

    用法: 静脉滴注 1~2 m g m i n

    【 适应证】 急性心肌梗死、 急性心肌缺血、 严重心力衰竭

    所致室性期前收缩患者。

    【 用药解析】 利多卡因属Ⅰb抗心律失常药, 本品虽口服

    吸收良好, 但其肝脏首关效应高达7 0%, 难以达到临床有效血

    药浓度, 故须静脉注射给药。临床经静脉注射给药, 作用迅速,但其分布半衰期仅约8 m i n, 故1次静脉给药作用仅维持2 0 m i n

    左右。临床上仅用于室性心律失常的转复和预防, 为防治急性

    心肌梗死并发室性心律失常的首选药物。本品静脉快速注射

    时, 可能出现头晕、 嗜睡或激动不安, 严重者甚至出现肌肉抖

    动、 抽搐和呼吸抑制。剂量过大可出现心率减慢、 房室传导阻

    滞和血压下降等心血管反应。

    · 1 3 ·

    www.yabook.org五、 阵发性室上性心动过速

    (一)诊断要点与治疗原则

    阵发性室上性心动过速是指起源于心房或房室交界区的

    心动过速, 大多数是由于折返激动所致, 少数由自律性增加

    和触发活动引起。心电图连续3次以上室上性期前收缩称为

    阵发性室上性心动过速, 包括房性和房室交界区性心动过

    速, 有时二者心电图上难以鉴别, 则统称为阵发性室上性心

    动过速。可见于无器质性心脏病者, 各个年龄组均可见到,以青少年居多, 也可见于风湿性心脏病、 冠心病、 高血压性心

    脏病、 甲状腺功能亢进症、 心肌炎、 心肌病、 预激综合征、 低血

    钾和强心苷中毒。

    【 诊断要点】

    1 .临床表现

    ( 1) 症状: 包括心悸、 胸闷、 焦虑不安、 头晕等。

    ( 2) 体检: 心尖区第一心音强度恒定, 心律绝对规则。

    2 .心电图表现

    ( 1) 心率1 5 0~2 5 0 m i n, 节律规则。

    ( 2) QR S波群形态与时限正常, 但发生室内差异性传导或

    原来存在束支传导阻滞时, QR S波形可宽大畸形。

    ( 3) 逆行P波( Ⅱ、 Ⅲ、 a V F导联倒置) , 常埋藏于QR S波群

    内或位于其终末部分, P波与 QR S波群保持恒定关系。

    ( 4) 起始突然, 通常由一个房性期前收缩触发, 下传的P - R

    间期显著延长, 随之引起心动过速发作。

    【 治疗原则】

    1 .兴奋迷走神经的方法 适用于青年人。

    · 2 3 ·( 1) 患者深吸气后屏气, 再用力做呼气动作。

    ( 2) 刺激咽部诱导恶心。

    ( 3) 按摩颈动脉窦, 患者取仰卧位, 先行右侧5~1 0 s , 如无

    效再行左侧5~1 0 s , 切勿双侧同时按摩, 以免引起大脑缺血。

    此方法必须由医师操作。

    2 .抗心律失常药物 终止急性发作时应静脉注射药物,可选维拉帕米、 三磷腺苷、 去乙酰毛花苷、 间羟胺, 但注意严格

    掌握药物的适应证、 禁忌证及剂量个体化。对于反复发作的患

    者给予口服药物预防复发, 可选用美托洛尔、 维拉帕米。

    3 .直流电复律 当患者出现严重的心绞痛、 心肌缺血、 低

    血压或心力衰竭时, 应立即进行电复律。

    4 .射频消融 对于旁路折返引起的阵发性室上性心动过

    速, 射频消融治疗具有安全、 迅速、 有效且能治愈心动过速的优

    点, 可优先考虑应用。

    (二)经典处方及用药解析

    5%葡萄糖注射液 4 0 m l

    维拉帕米注射液 5 m g

    用法: 缓慢静脉注射

    【 适应证】 无器质性心脏病的阵发性室上速发作患者。

    【 用药解析】 维拉帕米使房室结有效不应期延长, 抑制房

    室结传导, 从而消除室上性心动过速。适用于伴有预激综合征

    者。维拉帕米首次5 m g静脉注射, 无效时隔1 0 m i n再静脉注

    射5 m g。静脉注射过快或量大可引起心动过缓、 房室阻滞、 心

    · 3 3 ·

    www.yabook.org脏停搏、 血压下降、 诱发心力衰竭等。禁用于低血压、 病窦综合

    征、 传导阻滞、 心源性休克患者。

    0 . 9%氯化钠注射液 5 m l

    注射用三磷腺苷 1 0 m g

    用法: 静脉快速注射

    【 适应证】 无器质性心脏病的阵发性室上速发作患者。

    【 用药解析】 三磷腺苷是腺苷类抗心律失常药, 具有降低

    窦房结自律性及房室结传导作用。作用机制是阻滞或延缓房

    室结折返途径中的前向传导, 亦与短暂增强迷走神经功能有

    关。适用于治疗快速型室上性心律失常, 包括预激综合征。作

    用特点是代谢迅速、 起效快, 但作用短暂, 复律快, 短期内可重

    复使用等。三磷腺苷1 0 m g、 2 s内静脉注射, 2 m i n内无反应,1 5 m g、 2 s内再次静脉注射。用药中可出现头晕、 头胀、 胸闷、 低

    血压、 心律失常等不良反应, 但均在数分钟内消失。严重的不

    良反应有窦性停搏、 房室传导阻滞等, 故有窦房结和( 或) 房室

    传导功能障碍的患者禁用。三磷腺苷1次静脉注射剂量>

    1 5 m g, 不良反应发生率增高。

    5%葡萄糖注射液 2 0 m l

    去乙酰毛花苷注射液 0 . 4 m g

    用法: 缓慢静脉注射

    【 适应证】 伴心力衰竭的阵发性室上速发作患者。

    · 4 3 ·【 用药解析】 去乙酰毛花苷因具有增强迷走神经张力和

    心肌对乙酰胆碱作用的敏感性, 延长心房肌、 房室结细胞有效

    不应期, 减慢传导, 正性肌力等作用而对抗心律失常。去乙酰

    毛花苷0 . 4 m g, 稀释后缓慢静脉注射, 2 h后无效, 再缓慢静脉

    注射0 . 2 m g, 2 4 h总量不超过1 . 2 m g。

    5%葡萄糖注射液 4 0 m l

    间羟胺注射液 1 0 m g

    用法: 缓慢静脉注射

    【 适应证】 发作时血压低的阵发性室上速患者。

    【 用药解析】 间羟胺为α肾上腺素受体激动药, 因激动α

    受体升高血压, 通过压力感受器反射兴奋迷走神经而转复心

    律。作用特点是作用较持久, 升压作用可靠, 不良反应少, 可

    产生快速耐受性等。用药过程中可出现心悸、 少尿等不良反

    应。禁用于有脑血管病者。

    维拉帕米片 4 0 m g×2 1片

    用法: 4 0 m g 3 d 口服

    【 适应证】 阵发性室上速发作频繁者。

    【 用药解析】 口服维拉帕米可预防阵发性室上速发作。

    · 5 3 ·

    www.yabook.org六、 室性心动过速

    (一)诊断要点与治疗原则

    由心室异位激动引起的心动过速, 起始和终止突然, 频率

    1 5 0~2 5 0 m i n, 规则, 称为阵发性室性心动过速, 若持续3 0 s以

    上称为持续性室性心动过速。多见于严重器质性心脏病, 特别

    是急性心肌梗死, 并发室壁瘤或心力衰竭的陈旧性心肌梗死,此外见于心肌病、 急性心肌炎、 Q - T间期延长综合征、 电解质紊

    乱、 低血钾、 强心苷、 奎尼丁、 锑剂、 酚噻嗪类药物中毒, 低温麻

    醉, 心脏手术, 以及心脏导管检查过程中, 偶见于无器质性心脏

    病者。

    【 诊断要点】

    1 .临床表现

    ( 1) 症状: 包括心悸, 呼吸困难, 可发生心绞痛、 头晕、 晕厥。

    ( 2) 体检: 包括颈静脉间歇出现巨大α波, 第一心音强弱不

    等, 可出现低血压或心力衰竭的表现。

    2 .心电图特征

    ( 1) 连续发生的3个或以上的室性期前收缩为室性心动过

    速。QR S - T 波特征同室性期前收缩。

    ( 2) 常有房室分离, 心室率>心房率, 但也可表现为1 ∶ 1的

    房室逆传。

    ( 3) 心室率1 0 0~2 5 0 m i n, 当心室率<1 4 0 m i n时, 容易见

    到室性融合波或心室夺获。

    【 治疗原则】

    1 .纠正病因与诱因 如为电解质紊乱所致, 应积极纠正

    电解质紊乱; 如为强心苷中毒引起, 应停用强心苷类药物。

    · 6 3 ·2 .直流电转复 有意识丧失或严重血流动力学障碍, 应

    立即直流电转复, 可选用2 0 0~2 5 0 J 。

    3 .抗心律失常药物 对血流动力学稳定者可选用利多卡

    因终止室速发作, 无效时可选用胺碘酮。

    (二)经典处方及用药解析

    5%葡萄糖注射液 2 0 m l

    利多卡因注射液 1 0 0 m g

    用法: 缓慢静脉注射, 继以1~4 m g m i n静脉

    滴注

    【 适应证】 心功能正常的单形性室速患者。

    【 用药解析】 利多卡因具有降低浦肯野纤维自律性、 影响

    心肌传导速度、 缩短心肌不应期作用, 有利于消除折返, 并抑制

    房室旁路传导。临床上用于室性心律失常的转复和预防。

    5%葡萄糖注射液 4 0 m l

    胺碘酮注射液 1 5 0 m g

    用法: 缓慢静脉注射

    【 适应证】 伴心力衰竭的单形性室速患者。

    【 用药解析】 在合并严重心功能受损或缺血的单形性室

    速患者, 胺碘酮优于其他抗心律失常药, 疗效较好, 促心律失

    常作用低。胺碘酮静脉注射负荷量1 5 0m g, 1 0m i n注入, 1 0~

    · 7 3 ·

    www.yabook.org1 5m i n后如仍不见转复, 可重复, 然后以1~1 . 5m g m i n静脉

    滴注, 6 h后可以减至0 . 5m g k g, 2 4 h总量不超过1 . 2 g。静脉

    使用胺碘酮可出现低血压、 心动过缓, 因此须有心电和血压

    监护。减慢静脉注射速度、 补充血容量、 使用升压药或正性

    肌力药物可以预防。少数患者可出现明显的肝功能异常, 需

    要停药并给予保肝治疗。静脉注射可诱发静脉炎, 因此应选

    用大静脉, 稀释后缓慢注射。静脉使用胺碘酮时, 应注意观

    察疗效和可能出现的不良反应, 并做好详细的使用记录, 内

    容包括当日静脉剂量、 口服剂量、 当日总剂量、 累计剂量( 从

    使用胺碘酮第1天开始累加的剂量) 、 血压、 心率、 心电图的

    重要指标( P - R、 QR S、 Q - T、 QT c间期等) 及一些重要的病情和

    实验室检查资料。定期进行各种化验室检查, 特别注意复查

    肝功能。

    5%葡萄糖注射液 4 0 m l

    美托洛尔注射液 1 0 m g

    用法: 缓慢静脉注射

    【 适应证】 Q - T正常多形性室速患者。

    【 用药解析】 美托洛尔5~1 0 m g稀释后在心电监护下缓

    慢静脉注射, 室速终止, 立即停止给药。适用于 Q - T间期正常

    多形性室速。应用美托洛尔无效者, 再使用利多卡因或胺碘

    酮。

    · 8 3 · 0 . 9%氯化钠注射液 4 0 m l

    硫酸镁注射液 2 g

    用法: 静脉注射

    【 适应证】 Q - T间期延长多形性室速患者。

    【 用药解析】 镁可激活细胞膜上 AT P酶而使复极均匀化

    及改善心肌代谢等。硫酸镁首剂2 g加入0 . 9%氯化钠注射液

    4 0 m l中静脉注射, 然后以8 m g m i n静脉滴注。用于 Q - T间期

    延长多形性室速疗效显著。

    5%葡萄糖注射液 4 0 m l

    胺碘酮注射液 1 5 0 m g

    用法: 缓慢静脉注射

    【 适应证】 宽 QR S心动过速患者。

    【 用药解析】 宽 QR S心动过速指发作时 QR S间期≥

    0 . 1 2 s的心动过速。以室速最为常见, 也可见于下列室上性心

    律失常: 伴有室内差异性传导或窦性心律时存在束支或室内传

    导阻滞的室上性快速心律失常, 部分或全部经房室旁路前传的

    快速室上性心律失常。胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室

    速、 不伴 Q - T 间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽

    QR S心动过速治疗中应作为首选。

    · 9 3 ·

    www.yabook.org 胺碘酮片 0 . 2 g×7片

    用法: 0 . 2 g 1 d 口服

    【 适应证】 预防阵发性室速复发患者。

    【 用药解析】 胺碘酮可预防阵发性室速复发。

    七、 心房颤动

    (一)诊断要点与治疗原则

    心房颤动简称为房颤, 是心房肌出现不协调的乱颤, 3 5 0~

    6 0 0 m i n, 其中仅一部分传入心室, 因而心室搏动快而不规则。

    房颤分急性和慢性两大类。不同类型的房颤治疗重点不同。

    急性房颤( 3个月以内) 主要是控制心室率、 转复窦律和防治血

    栓。这类患者常可自行复律。慢性房颤分为: ①阵发性房颤。

    房颤间断发作, 一般指房颤发作持续时间<4 8 h, 常可自动终

    止。治疗目标是预防发作和发作期控制心室率。②持续性房

    颤。发作持续4 8 h以上, 难以自动转复到窦性心律的房颤。治

    疗目标是恢复窦性心律, 并按发生血栓栓塞危险程度选用抗凝

    血药物。③永久性房颤。指房颤为持续性, 难以转复。永久性

    房颤治疗主要是控制心室率及抗凝。房颤多发生在有器质性

    心脏病者, 以风湿性心脏病二尖瓣狭窄最常见, 其次为冠心病、高血压性心脏病、 甲状腺功能亢进症、 心肌炎、 心包炎、 心肌病

    等, 开胸手术、 急性感染、 强心苷中毒也可引起, 有5%~6%的

    患者无心脏病征象, 称为特发性或孤立性房颤。

    · 0 4 ·【 诊断要点】

    1 .临床表现 可有心悸、 头晕。可形成心房内附壁血栓,脱落后导致栓塞并发症。

    2 .心电图表现

    ( 1) 各导联无P波, 代之以极快( 3 5 0~6 0 0 m i n) 极不规则

    的颤动波。

    ( 2) 房颤时R - R间期完全不规则, 心率多介于1 3 0~1 8 0

    m i n, 也有心室率不快的房颤。

    ( 3) QR S波群通常形态正常, 但振幅并不一致, 伴室内差

    异性传导、 束支传导阻滞或预激综合征时, QR S波群增宽、 畸

    形。

    【 治疗原则】

    1 .恢复窦性心率 复律分为电转复和药物转复两种。药

    物转复可选用胺碘酮、 普罗帕酮。如选用电转复, 则应在电复

    律前几天开始用抗心律失常药物, 如胺碘酮, 从而提高电转复

    成功率、 防止复律后房颤复发。

    2 .减慢心室率 主要使用强心苷、 非二氢吡啶类钙拮抗

    药( 维拉帕米) 和β受体阻滞药。单药治疗心室率控制不满意

    时, 强心苷可与β受体阻滞药或维拉帕米合用。心室率控制的

    目标为静止时心率≤8 0 m i n, 轻微活动时心率<1 0 0 m i n, 动

    态心电图上平均心室率≤9 0 m i n。

    3 .抗凝血治疗 无器质性心脏病, 年龄<6 5岁的孤立性

    房颤发生脑卒中的危险性很低, 可能不需要预防性抗凝血治疗

    或仅用阿司匹林即可。抗凝药主要为华法林和阿司匹林, 需根

    据患者的危险分层进行治疗, 高危因素: 既往有脑卒中、 短暂性

    脑缺血发作、 体循环栓塞、 风湿性心脏病二尖瓣狭窄、 人工瓣

    膜; 中危因素: 年龄≥7 5岁、 高血压、 心力衰竭、 糖尿病; 低危因

    素: 6 5-7 4岁、 冠心病、 甲状腺功能亢进症。存在任一项高危

    · 1 4 ·

    www.yabook.org因素或一项以上中危因素的患者应使用华法林, 并使凝血酶原

    的国际标准化比值( I NR) 达到2~3, 瓣膜置换术后的房颤患

    者, I NR应至少为2 . 5, 但对高龄患者适宜的I NR 为1 . 6~

    2 . 5。低危患者或有抗凝禁忌证者可口服阿司匹林( 8 1~

    3 2 5 m g d) 。

    4 .非药物治疗 主要包括心导管消融术、 起搏器置入术、心房除颤器等。

    (二)经典处方及用药解析

    胺碘酮片 0 . 2 g×2 1片

    用法: 0 . 2 g 3 d 口服

    【 适应证】 适用于转复房颤和转复后维持窦性心律的患者。

    【 用药解析】 血流动力学稳定, 已超过4 8 h的房颤, 可选

    胺碘酮口服。房颤已超过7 d以上者, 药物转复成功率降低, 此

    时胺碘酮常用作电复律的准备用药, 通常选用静脉注射或口服

    胺碘酮。如不能转复, 施行电复律, 由此增加电复律成功机会,并减少电除颤次数, 复律后又可减少房颤复发, 维持稳定窦性

    心律。胺碘酮在维持窦性心律方面优于其他抗心律失常药物,胺碘酮维持窦性心律的1年有效率为6 7 . 5%~7 1 . 8%。房颤

    频发者或不用药物不能保持窦性心律者, 需长期用胺碘酮。若

    是应用某个维持量仍有发作, 可在短期内适当增加剂量, 以后

    给予新的维持量。胺碘酮片0 . 2 g, 3 d, 7 d, 然后0 . 2 g, 2 d, 7 d,必要时增加剂量或延长负荷时间。口服维持量一般为2 0 0 m g,可根据病情减至1 0 0 m g d或2 0 0 m g d, 每周服药5 d。

    · 2 4 · 5%葡萄糖注射液 4 0 m l

    美托洛尔注射液 1 0 m g

    用法: 缓慢静脉注射

    【 适应证】 房颤急性发作, 心室率过快, 心功能正常患者。

    【 用药解析】 静脉注射美托洛尔, 使安静时心率保持在

    6 0~8 0 m i n, 轻微运动后不超过1 0 0 m i n。美托洛尔用于心功

    能正常的房颤急性发作, 可控制心室率。

    5%葡萄糖注射液 2 0 m l

    毛花苷C注射液 0 . 4 m g

    用法: 缓慢静脉注射

    【 适应证】 房颤急性发作, 心室率过快, 心力衰竭患者。

    【 用药解析】 静脉注射毛花苷 C, 使安静时心率保持在

    6 0~8 0 m i n, 轻微运动后不超过1 0 0 m i n。毛花苷C用于伴心

    力衰竭的房颤急性发作, 可控制心室率。

    地高辛片 0 . 2 5 m g×7片

    用法: 0 . 2 5 m g 1 d 口服

    美托洛尔片 2 5 m g×1 4片

    用法: 2 5 m g 2 d 口服

    · 3 4 ·

    www.yabook.org 华法林片 3 m g×7片

    用法: 3 m g 1 d 口服

    【 适应证】 慢性心房颤动, 不宜复律或复律失败者。

    【 用药解析】 地高辛延缓房室传导, 有效减慢心室率, 使

    心脏泵血功能得到保护。地高辛每日0 . 1 2 5~0 . 2 5m g, 控制静

    息时的心室率在7 0 m i n左右, 日常活动时的心率在9 0 m i n左

    右。如心室率控制不满意, 可加用β受体阻滞药如美托洛尔。

    华法林为香豆素类口服抗凝血药, 其抗凝血作用的机制是

    竞争性拮抗维生素 K的作用。华法林的初始剂量每日3 m g ; >

    7 5岁的老年人和有出血危险的患者应从2 m g开始, 1 d , 口服,I N R目标依病情而定, 一般为2 . 0~3 . 0。在用药初期, 华法林的

    剂量调整不但要根据I N R的测定值, 还要注意I N R的变化趋势。

    如I N R短期内上升很快, 且呈继续上升趋势, 即使还未达到治疗

    目标的下限, 也应注意必要时需要减量。华法林剂量调整后数

    日I N R才会变化, 故剂量调整不要太频繁。华法林剂量的调整

    要根据I N R偏离目标范围的大小和患者以前对华法林剂量调整

    的反应。大多数情况下, 华法林增减的剂量在5%~2 0%。变化

    过大, 如超过原剂量的1 3, 对I N R可能会矫枉过正。

    某些药物可通过抑制维生素 K 依赖性凝血因子的合成、增加代谢清除和干扰其他止血途径影响华法林的药动学, 如

    ①广谱抗生素抑制肠道菌群, 使体内维生素 K含量下降, 增强

    华法林的疗效; ②抗血小板药物可与华法林有协同作用, 出血

    不良反应增加; ③水合氯醛、 羟基保泰松、 甲苯磺丁脲、 奎尼丁

    等可因置换血浆蛋白, 使血浆华法林的浓度增高, 作用增强;

    ④水杨酸盐、 丙咪嗪、 甲硝唑、 西咪替丁等因抑制肝药酶, 减少

    华法林的肝脏代谢, 使华法林的作用增强; ⑤巴比妥类、 苯妥英

    · 4 4 ·钠、 卡马西平、 利福平等因诱导肝药酶, 增加华法林的代谢, 使

    其作用减弱; ⑥口服避孕药物有可能增加凝血活性, 使华法林

    的作用减弱。食物中维生素 K的摄入和吸收的波动影响华法

    林的疗效。肝功能不全使维生素 K 依赖的凝血因子合成障

    碍, 对华法林的反应增强。高代谢状态如甲状腺功能亢进症,增加凝血因子的代谢可增强华法林的疗效。维生素 K能够拮

    抗华法林的抗凝血药效, 从而降低抗凝血作用。为了维持华法

    林稳定的抗凝血强度, 患者有必要保持饮食的相对平衡, 尤其

    是富含维生素K的绿色蔬菜的摄入量保持相对平衡。

    I NR升高的常见原因有服药剂量错误、 华法林与其他药物

    间相互作用、 患急性病及维生素K1摄入减少。I NR升高时, 出

    血的危险呈指数上升。降低I NR的方法通常是停服华法林,口服或注射维生素 K1。多数I NR超过3 . 0的患者需要停药

    2 d以上, 其I NR才能降至3 . 0以下; I NR 4 . 0~5 . 0者, 一般需

    要停药4~5 d。

    应用地高辛联合美托洛尔可满意地控制心室率, 应用华法

    林可预防脑卒中发生。

    八、 心室颤动

    (一)诊断要点与治疗原则

    心室颤动是指心室肌呈蠕动状态, 全部心肌发生更快而不

    协调的颤动, 完全丧失心脏整体收缩功能, 心脏排血功能丧失,等于心脏停搏。常见于缺血性心脏病。此外, 抗心律失常药物,特别是引起Q - T间期延长与尖端扭转型室速的药物, 严重缺氧、缺血、 预激综合征合并房颤伴极快心室率、 电击伤等亦可引起。

    【 诊断要点】

    · 5 4 ·

    www.yabook.org1 .临床表现 患者意识丧失、 抽搐、 呼吸停顿; 听诊心音

    消失, 脉搏触不到, 血压亦无法测到。

    2 .心电图 心室颤动的波形、 振幅与频率均极不规则, 无

    法辨认 QR S波群、 S T段与T波。

    【 治疗原则】

    1 .终止心室颤动最有效的方法是电除颤, 用3 6 0 J非同步

    除颤。

    2 .心室颤动发作时, 必须争分夺秒进行抢救, 并按心肺复

    苏原则进行, 建立有效呼吸和循环。

    (二)经典处方及用药解析

    1 0%葡萄糖注射液 2 0 m l

    利多卡因注射液 1 0 0 m g

    用法: 静脉注射

    【 适应证】 心室颤动患者。

    【 用药解析】 利多卡因1~1 . 5 m g k g静脉注射, 如无效

    可每3~5分钟重复1次, 有效后以1~4 m g m i n速度静脉滴

    注维持。利多卡因治疗室扑、 心室颤动效果良好。

    1 0%葡萄糖注射液 4 0 m l

    胺碘酮注射液 1 5 0 m g

    用法: 缓慢静脉注射

    · 6 4 ·【 适应证】 心室颤动应用利多卡因无效的患者。

    【 用药解析】 胺碘酮首次1 5 0 m g缓慢静脉注射, 如无效,可重复给药总量达5 0 0 m g, 随后先按1 m g m i n持续静脉滴注

    6 h, 然后0 . 5 m g m i n持续静脉滴注, 每日总量可达2 g, 根据需

    要可维持数日。胺碘酮治疗心室颤动效果显著。

    九、 病态窦房结综合征

    (一)诊断要点与治疗原则

    病态窦房结综合征( 简称病窦综合征) 是由窦房结病变导

    致功能减退, 产生多种心律失常的综合表现。患者可在不同时

    间出现一种以上的心律失常。

    【 诊断要点】

    1 .临床表现 病窦综合征起病隐袭, 进展缓慢, 以脑、 心、肾等重要脏器供血不足的症状为主。有心悸、 胸闷、 乏力、 头

    晕、 失眠、 记忆力减退、 反应迟钝、 胃肠道不适等。高度窦房阻

    滞或窦性停搏者, 可发生黑蒙或晕厥, 偶可发生心绞痛、 心功能

    不全、 休克等。

    2 .心电图 窦性心动过缓, 心率<5 0 m i n, 持续≥1 m i n;

    窦性停搏>3 . 0 s ; 窦性心动过缓时伴心房颤动、 心房扑动, 或室

    上性心动过速, 快 - 慢心率交替出现。

    3 .窦房结功能测定 有以下3种方法。

    ( 1) 2 4 h动态心电图中, 平均心率<5 5 m i n, 总心搏数<8

    万, 合并交界区病变时, 交界区逸搏周期≥2 s , 可合并窦房、 房

    室及心室内传导障碍, 称为全传导系统病变。

    ( 2) 阿托品试验( 静脉注射2 m g) 时, 窦性心率<9 0 m i n。

    ( 3) 食管调搏电生理检查, 窦房结恢复时间>2 0 0 0 m s , 校

    · 7 4 ·

    www.yabook.org正窦房结恢复时间>5 5 0 m s 。

    【 治疗原则】

    1 .无心动过缓相关症状( 晕厥、 活动耐力下降及心肌缺血

    等) 的患者不必治疗, 仅需定期随诊观察。

    2 .有症状者应首先治疗相关病因, 去除诱发因素。对于

    反复出现心动过缓症状并伴有心率变时性功能不全( 心率不能

    随机体代谢需求的增强而增加) 、 电生理检查证实存在窦房结

    功能异常或必须应用致心动过缓的药物时应选用永久性起搏

    器治疗; 若出现逸搏心率<4 0 m i n、 心搏间歇>3 s时需安装永

    久性起搏器。

    3 .慢 - 快综合征患者, 在应用起搏器治疗后, 若仍有心动过

    速发作, 可同时应用抗快速型心律失常的药物。

    (二)经典处方及用药解析

    山莨菪碱片 1 0 m g×2 1片

    用法: 1 0 m g 3 d 口服

    【 适应证】 自觉症状较轻的病窦综合征患者。

    【 用药解析】 山莨菪碱为 M 胆碱受体阻滞药, 作用强度

    较阿托品稍弱。山莨菪碱0 . 5~1 m g k g, 分3次口服。青光眼

    及前列腺增生患者忌用。

    山莨菪碱治疗病窦综合征效果良好, 症状有所改善, 心率

    增加6 m i n, 有效率8 7%。

    · 8 4 · 5%葡萄糖注射液 5 0 0 m l

    氨茶碱注射液 2 5 0 m g

    用法: 静脉滴注 1 d

    【 适应证】 出现晕厥的病窦综合征患者。

    【 用药解析】 病窦综合征可能是腺苷介导性疾病, 氨茶碱

    有拮抗腺苷受体的作用, 可逆转腺苷对心脏的异常电生理效

    应。一般用药后7 d见效, 1 5~3 0 d后改为氨茶碱缓释片0 . 2 g,每1 2小时口服1次。

    氨茶碱治疗病窦综合征效果良好, 能控制晕厥发作, 心率

    增加1 0 m i n, 有效率8 6%。

    5%葡萄糖注射液 5 0 0 m l

    异丙肾上腺素注射液 2 m g

    用法: 静脉滴注 1~4 μ g m i n

    【 适应证】 出现阿 - 斯综合征的病窦综合征患者。

    【 用药解析】 异丙肾上腺素为β肾上腺素受体激动药, 作

    用于心脏β 1受体, 使心率加快, 传导加快。禁用于冠心病、 甲状

    腺功能亢进症。用药中可出现心悸、 头晕、 头痛、 皮肤潮红、颤抖。

    异丙肾上腺素治疗病窦综合征, 可提高心室率, 短期效果

    较好。使用超过数日, 往往效果不佳且易发生严重的不良反

    应。仅适用于无心脏起搏条件的应急情况。

    · 9 4 ·

    www.yabook.org十、 房室传导阻滞

    (一)诊断要点与治疗原则

    房室传导阻滞是指窦房结或心房发生的激动在到达心室

    的过程中, 传导发生障碍, 使冲动传导减慢, 部分或者全部不能

    下传到心室。传导阻滞可发生在房室结、 希氏束、 左右束支。

    按照传导阻滞的严重程度, 可分为三度。第一度传导阻滞的传

    导时间延长, 全部冲动仍能传导。第二度传导阻滞分为两型:

    莫氏Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型阻滞表现为传导时间进行性延长, 直至

    一次冲动不能传导; Ⅱ型阻滞表现为间歇性的传导阻滞。第三

    度又称完全性传导阻滞, 全部冲动均不能被传导。房室阻滞发

    生于各种器质性心脏病和心外疾病, 部分第一度和第二度Ⅰ型

    为迷走神经张力增高所致。

    【 诊断要点】

    1 .病史 可有基础心脏病的症状体征。

    2 .症状

    ( 1) 一度房室传导阻滞多无自觉症状, P - R间期明显延长

    者可出现类似起搏综合征的表现如疲乏、 头晕及低血压状态。

    ( 2) 二度房室传导阻滞临床症状取决于阻滞程度, 可有心

    悸与心室脱漏。

    ( 3) 三度房室传导阻滞取决于心室率的快慢与伴随病变,可感疲乏、 气短、 眩晕、 晕厥、 心绞痛、 心力衰竭等。

    3 .体征

    ( 1) 一度房室传导阻滞心尖部听诊第一心音减弱。

    ( 2) 二度Ⅰ型房室传导阻滞( 文氏型, 又称莫氏Ⅰ型) 第一

    心音逐渐减弱并有脱漏, 二度Ⅱ型房室传导阻滞( 莫氏Ⅱ型) 第

    · 0 5 ·一心音恒定并有间歇脱漏。

    ( 3) 三度房室传导阻滞心室率缓慢规则, 并伴第一心音强

    弱不等, 第二心音可呈正常或反常分裂。间或听到心房音及响

    亮、 清晰的第一心音。如心房与心室同时收缩, 颈静脉出现巨

    大的α波。

    4 .心电图

    ( 1) 一度房室传导阻滞 P - R间期延长通常>0 . 2 0 s , 多数

    在0 . 2 1~0 . 4 0 s , 无 QR S波脱落。

    ( 2) 二度Ⅰ型房室传导阻滞: ①P - R间期进行性延长, 直至

    P波后脱落 QR S波, 最常见的房室传导比例3 ∶ 2或5 ∶ 4; ②R - R

    间期逐渐缩短, 直至P波受阻; ③含受阻P波在内的R - R间期

    小于最短R - R间期的2倍。

    ( 3) 二度Ⅱ型房室传导阻滞: ①P - R间期恒定( 可正常也可

    延长) ; ②出现P波后的 QR S脱落, 形成3 ∶ 2、 2 ∶ 1等房室传导。

    ( 4) 三度房室传导阻滞: ①P波与 QR S波无关; ②房律和

    室律匀齐; ③房率大于室率, 心室率常<6 0 m i n。

    【 治疗原则】

    1 .病因治疗 如解除迷走神经过高张力、 停用有关药物、纠正电解质失调等。各种急性心肌炎、 心脏直视手术损伤或急

    性心肌梗死引起的房室传导阻滞, 可试用糖皮质激素治疗。

    2 .药物治疗

    ( 1) 拟交感神经药物: 预防或治疗房室传导阻滞引起的阿 -

    斯综合征发作, 宜用异丙肾上腺素溶液连续静脉滴注。

    ( 2) 阿托品: 适用于房室束分支以上的阻滞, 尤其是迷走神

    经张力过高所致的阻滞。

    ( 3) 碱性药物: 碳酸氢钠有改善心肌细胞应激性、 促进传导

    系统心肌细胞对拟交感神经药物反应的作用, 尤其适用于高血

    钾或伴酸中毒时。

    · 1 5 ·

    www.yabook.org3 .人工心脏起搏治疗 心室率缓慢并影响血流动力状态

    的二度至三度房室传导阻滞, 尤其是阻滞部位在房室束分支以

    下, 并发生在急性心肌炎、 急性心肌梗死或心脏手术损伤时, 均

    为安装临时性心脏起搏器的指征。安装永久性心脏起搏器前,或高度至三度房室传导阻滞患者施行麻醉或外科手术时, 安装

    临时性心脏起搏器可保证麻醉或手术诱发心室停搏时患者的

    安全, 并可预防心室颤动的发生。

    高度或三度房室传导阻滞伴有心、 脑供血不足症状、 活动

    量受限或有过阿 - 斯综合征发作者, 均可考虑采用永久性心脏

    起搏器治疗。

    (二)经典处方及用药解析

    1 0%葡萄糖注射液 5 0 0 m l

    烟酰胺注射液 4 0 0 m g

    用法: 静脉滴注 1 d

    【 适应证】 自觉症状较轻的房室阻滞患者。

    【 用药解析】 烟酰胺在生物氧化中起着递氢作用, 烟酰胺

    的补充使呼吸链成分增加, 促进受损的线粒体产生足够的能

    源, 从而恢复传导功能。另外, 尚可能促进钙离子内流, 加强心

    肌收缩力, 增加心率和改善房室传导。烟酰胺3 0 0~4 0 0m g加

    入1 0%葡萄糖注射液5 0 0 m l中静脉滴注, 1 d, 1 4 d为1个疗

    程, 个别可引起头晕、 恶心、 上腹不适、 食欲缺乏等不良反应, 可

    自行消失。

    烟酰胺治疗房室阻滞有效率7 9%, 近期疗效满意, 心率增

    · 2 5 ·加8~1 6 m i n, 复发再用仍有效。

    阿托品注射液 1 m g

    用法: 静脉注射

    【 适应证】 房室阻滞心室率显著缓慢, 症状明显者。

    【 用药解析】 阿托品可消除迷走神经对心脏的抑制作用,改善房室传导, 提高房室阻滞的心率。用法: 阿托品0 . 5~

    2 . 0 m g静脉注射。阿托品治疗房室阻滞效果良好。

    5%葡萄糖注射液 5 0 0 m l

    异丙肾上腺素注射液 2 m g

    用法: 静脉滴注 1~4 μ g m i n

    【 适应证】 房室阻滞心室率显著缓慢, 症状明显, 应用阿

    托品无效者。

    【 用药解析】 异丙肾上腺素连续静脉滴注治疗房室阻滞,可提高心室率, 短期效果较好。控制滴速使心室率维持在6 0~

    7 0 m i n。滴速过快不仅可明显增快房率而使房室阻滞加重, 而

    且还能导致严重室性异位心律。

    · 3 5 ·

    www.yabook.org(一)诊断要点与治疗原则

    心搏骤停是指心脏射血功能的突然终止。导致心搏骤停

    的病理生理机制最常见为室性快速性心律失常( 心室颤动和室

    速) 。心脏性猝死是指由于心脏原因引起的无法预测的突然死

    亡。患者过去可有或无心脏病史, 在急性症状开始1 h内发生

    的心脏骤停, 导致脑血流的突然中断, 出现意识丧失, 患者如经

    及时抢救可获存活, 否则将发生生物学死亡。心脏性猝死是突

    然自然死亡的最常见原因。心搏骤停是心脏性猝死的直接原

    因。

    【 诊断要点】

    1 .突然意识丧失 颈动脉或股动脉搏动消失, 这一点有

    利于早期诊断, 因此列为诊断的首位。

    2 .心音消失 其准确性高, 应列为第二。

    3 .瞳孔散大, 反射消失, 呼吸停止 为临床典型之征象,但不利于早期发现和及时抢救。因此, 不能依此为诊断的主要

    依据。

    4 .心电图检查 示心室停顿或心室颤动, 其准确性最强,能区别循环骤停的类型, 但极不利于早期诊断与抢救。

    【 治疗原则】 抢救成功的关键是尽早进行心肺复苏

    ( C P R) 和尽早进行复律治疗。

    · 4 5 ·1 .初级心肺复苏

    ( 1) 胸外心脏按压: 通过胸外心脏按压可维持一定的血液

    流动, 配合人工呼吸可为心、 脑等重要器官提供一定的含氧

    血流, 为进一步复苏创造条件。胸外心脏按压的正确部位是

    胸骨中下1 3交界处, 使胸骨压低至少5 c m, 速率至少1 0 0

    m i n。

    ( 2) 保持气道通畅: 保持呼吸道通畅是成功复苏的重要一

    步, 可采用仰头抬颏法开放气道。应清除患者口中的异物和呕

    吐物, 患者义齿松动应取下。

    ( 3) 人工呼吸: 开放气道后, 气管内插管是建立人工通气

    的最好方法。当时间或条件不允许时, 口对口呼吸不失为一

    种快捷有效的通气方法。应争取尽快气管内插管, 纠正低氧

    血症。

    2 .高级心肺复苏

    ( 1) 纠正低氧血症: 尽早行气管插管, 呼吸机辅助呼吸, 纠

    正低氧血症。院外患者可用简易气囊维持通气。

    ( 2) 除颤和复律: 心搏骤停时最常见的心律失常是心室颤

    动。终止心室颤动最有效的方法是电除颤, 立即用3 6 0 J能量

    进行直流电除颤, 可同时给予肾上腺素静脉注射。

    ( 3) 药物治疗: 尽早开通静脉通道, 对于室速和心室颤动的

    患者, 可给予利多卡因或胺碘酮; 对于心搏骤停或缓慢性心律

    失常、 心室停顿的患者, 可给予肾上腺素。复苏过程中产生的

    代谢性酸中毒通过改善通气常可得到改善, 不应过分积极补充

    碳酸氢盐纠正。

    · 5 5 ·

    www.yabook.org(二)经典处方及用药解析

    1 0%葡萄糖注射液 2 0 m l

    利多卡因注射液 1 0 0 m g

    用法: 静脉注射

    【 适应证】 电除颤不成功或除颤后又反复发作的心室颤

    动患者。

    【 用药解析】 应用利多卡因可达到稳定心电作用。利多

    卡因1~1 . 5 m g k g静脉注射, 5 m i n后可重复使用。如有效以

    1~4 m g m i n速度静脉滴注维持。利多卡因治疗心室颤动效

    果良好。

    5%葡萄糖注射液 2 0 m l

    溴苄胺注射液 2 5 0 m g

    用法: 静脉注射

    【 适应证】 应用利多卡因无效的心室颤动患者。

    【 用药解析】 溴苄胺属Ⅲ类抗心律失常药, 可提高心室致

    颤阈, 有利于除颤, 并能直接加强心肌收缩力, 改善房室传导。

    主要用于利多卡因或电复律无效的难治性室速和心室颤动。溴

    苄胺首次5 m g k g静脉注射, 5 m i n后可重复1次, 剂量为5~

    1 0 m g k g , 有效后以1~2 m g m i n静脉滴注维持。溴苄胺治疗心

    室颤动效果显著。

    · 6 5 · 0 . 9%氯化钠注射液 5 m l

    肾上腺素注射液 1 m g

    用法: 静脉注射

    【 适应证】

    1 .心室停顿患者。

    2 .心室颤动波细小患者。

    【 用药解析】 肾上腺素同时具有α和β肾上腺素能样作

    用, 具有增加全身血管阻力; 增加动脉收缩和舒张压; 正性肌

    力、 正性节律、 正性传导; 增加冠状动脉和脑部循环血流的作

    用。另外, β肾上腺素能样作用还能兴奋高位和低位起搏点,心室颤动时能使细颤转为粗颤, 有利于复律。肾上腺素是心肺

    复苏的首选药物, 可应用于对最初电击治疗无效的心室颤动及

    无脉性室速、 心脏停搏或无脉性电生理活动等情况。心肺复苏

    时肾上腺素常规给药方法为首次静脉注射1 m g, 每3~5 m i n重

    复1次。

    · 7 5 ·

    www.yabook.org(一)诊断要点与治疗原则

    原发性高血压是以血压升高为主要临床表现的综合征, 简

    称高血压病。高血压病是多种心、 脑血管病的重要病因和危险

    因素, 影响重要脏器, 如心脏、 脑、 肾的结构与功能, 最终导致这

    些器官的功能衰竭, 是心血管病死亡的主要原因之一。一旦诊

    断为高血压病, 必须鉴别是原发性还是继发性。积极应用非药

    物疗法和药物疗法治疗高血压并将之控制在目标值内, 可以有

    效地预防相关并发症的发生; 已经出现靶器官损害的, 有助于

    延缓甚至避免心、 脑、 肾病变的恶化, 提高患者生活质量, 降低

    病死率和病残率。

    【 诊断要点】 在未服降压药物状态下2次或2次以上非

    同日多次测量血压所得平均值高于正常, 即可诊断高血压。对

    于偶然血压超出正常范围者, 宜定期重复测量以确诊。高血压

    的定义为: 在未用抗高血压药情况下, 收缩压≥1 4 0 mmH g和

    ( 或) 舒张压≥9 0 mmH g。收缩压≥1 4 0 mmH g和舒张压<

    9 0 mmH g单列为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压

    史, 目前正在用抗高血压药, 血压虽然低于1 4 0 9 0 mmH g, 亦

    应该诊断为高血压。

    【 治疗原则】

    1 .降压目标 普通高血压患者血压降至1 4 0 9 0 mmH g,· 8 5 ·年轻人或糖尿病及肾病患者降至<1 3 0 8 0 mmH g, 老年人收缩

    压降 至 <1 5 0 mmH g,舒 张 压 <9 0 mmH g,但 不 低 于 6 5~

    7 0 mmH g。

    2 .非药物治疗

    ( 1) 减轻体重: 尽量使BM I <2 5, 可以改善胰岛素抵抗、 糖

    尿病、 血脂异常及左心室肥厚。

    ( 2) 低钠饮食: 每人每日摄入食盐<6 g为宜。

    ( 3) 补充钾和钙。

    ( 4) 减少脂肪摄入。

    ( 5) 限制饮酒。

    ( 6) 增加运动, 减轻精神紧张: 有利于减轻体重, 改善胰岛

    素抵抗, 稳定血压水平。

    3 .药物治疗

    ( 1) 药物治疗原则①个体化选药: 根据患者的年龄、 病情程

    度、 并发症、 伴发病、 对药物的耐受性及患者的经济能力制订个

    体化治疗方案。②从小剂量开始: 初始治疗时通常应采用较小

    的有效治疗剂量, 并根据需要, 逐步增加剂量。③尽量应用长

    效制剂: 尽可能使用每日1次给药而有持续2 4 h降压作用的长

    效药物, 以有效控制夜间血压与晨峰血压, 更有效地预防心脑

    血管并发症发生。如使用中、 短效制剂, 则需每日2~3次用

    药, 以达到平稳控制血压。这类制剂还可大大增加治疗的依从

    性, 便于患者坚持规律性用药。④联合用药: 以增加降压效果

    又不增加不良反应, 在低剂量单药治疗疗效不满意时, 可以采

    用两种或多种降压药物联合治疗。事实上, 2级以上高血压为

    达到目标血压常需联合治疗。对血压≥1 6 0 1 0 0 mmH g患者,起始即可采用小剂量两种药联合治疗。⑤终身治疗: 高血压一

    经确诊后应坚持终身服药治疗。

    ( 2) 降压药的种类: 常用降压药物包括钙拮抗药、 血管紧张

    · 9 5 ·

    www.yabook.org素转化酶抑制药( AC E I ) 、 血管紧张素Ⅱ受体阻滞药( AR B) 、 利

    尿药和β受体阻滞药5类, 以及由上述药物组成的固定配比复

    方制剂。此外, α受体阻滞药或其他种类降压药有时亦可应用

    于某些高血压人群。

    ( 3) 用药选择: 大多数无并发症患者可以单独或者联合使

    用噻嗪类利尿药、 β受体阻滞药、 钙拮抗药、 AC E I和AR B, 治疗

    应从小剂量开始, 逐步递增剂量。临床实际使用时, 患者心血

    管危险因素状况、 靶器官损害、 并发症、 降压疗效、 不良反应及

    药物费用等, 都可能影响降血压药的具体选择。采用合理的治

    疗方案和良好的治疗依从, 一般可使患者在治疗后3~6个月

    内达到血压控制目标值。对于有并发症的患者, 降血压药和治

    疗方案选择应个体化, 具体内容如下: ①合并心力衰竭者, 宜选

    择 AC E I 、 利尿药。②老年人收缩期高血压者, 宜选择利尿药、长效二氢吡啶类钙拮抗药。③合并糖尿病、 蛋白尿或轻、 中度

    肾功能不全者( 非肾血管性) , 可选用 AC E I 。④心肌梗死后的

    患者, 可选择无内在拟交感作用的β受体阻滞药或 AC E I ( 尤其

    伴收缩功能不全者) 。对稳定型心绞痛患者, 也可选用钙拮抗

    药。⑤对伴有脂质代谢异常的患者可选用α受体阻滞药, 不宜

    用β受体阻滞药及利尿药。⑥伴妊娠者, 不宜用 AC E I 、 血管紧

    张素Ⅱ受体阻滞药, 可选用甲基多巴。⑦对合并支气管哮喘、抑郁症、 糖尿病患者不宜用β受体阻滞药; 痛风患者不宜用利

    尿药; 合并心脏起搏传导障碍者不宜用β受体阻滞药及非二氢

    吡啶类钙拮抗药。

    ( 4) 联合应用: 联合应用降压药物已成为降压治疗的基本

    方法。许多高血压患者, 为了达到目标血压水平需要应用≥两

    种降压药物。两药联合时, 降压作用机制应具有互补性。因

    此, 具有相加的降压作用, 并可互相抵消或减轻不良反应。我

    国临床主要推荐应用的优化联合治疗方案是: 长效二氢吡啶类

    · 0 6 ·钙拮抗药加 AR B; 长效二氢吡啶类钙拮抗药加 AC E I ; AR B加

    噻嗪类利尿药; AC E I加噻嗪类利尿药; 长效二氢吡啶类钙拮

    抗药加噻嗪类利尿药; 长效二氢吡啶类钙拮抗药加β受体阻滞

    药。次要推荐使用的可接受联合治疗方案是: 利尿药加β受体

    阻滞药; α受体阻滞药加β受体阻滞药; 长效二氢吡啶类钙拮抗

    药加保钾利尿药; 噻嗪类利尿药加保钾利尿药。不常规推荐的

    但必要时可慎用的联合治疗方案是; AC E I加β受体阻滞药;

    AR B加β受体阻滞药; AC E I加 AR B; 中枢作用药加β受体阻

    滞药。

    4 .综合治疗 高血压常常与其他心、 脑血管病的危险因

    素合并存在, 例如肥胖、 高胆固醇血症、 糖尿病等, 各种危险因

    素与高血压协同加重心血管危险, 因此, 治疗措施必须是综合

    性的。

    (二)经典处方及用药解析

    吲达帕胺片 2 . 5 m g×7片

    用法: 2 . 5 m g 1 d 口服

    【 适应证】 轻、 中度高血压, 尤其老年高血压或并发慢性

    心功能不全者。

    【 用药解析】 吲达帕胺为中效能利尿药, 具有利尿和钙拮

    抗作用, 可抑制血管平滑肌细胞的钙离子内流, 刺激前列腺素

    P G E 2和前列腺素P G I 2的合成, 从而抑制血管收缩。不良反应

    较轻且短暂, 呈剂量相关。个别有眩晕、 头痛、 恶心、 失眠等, 但

    不影响继续治疗。高剂量时可有低血钾。对磺胺过敏、 严重肝

    · 1 6 ·

    www.yabook.org肾功能不全、 低钾血症者禁用。痛风者慎用。

    美托洛尔片 5 0 m g×1 4片

    用法: 5 0 m g 2 d 口服

    【 适应证】 轻、 中度高血压, 尤其在静息时心率较快( >

    8 0 m i n) 的中青年患者。

    【 用药解析】 美托洛尔为选择性β 1受体阻滞药, 对心脏有

    较强的选择性作用, 可抑制心肌收缩, 减慢心率, 使心排血量减

    少; 抑制肾素释放, 从而降低血压。偶有胃部不适、 眩晕、 头痛、疲倦、 失眠、 多梦等。低血压、 心源性休克、 二度或三度房室传

    导阻滞、 病态窦房结综合征、 严重的周围血管疾病、 妊娠期妇女

    忌用。注意事项: ①普萘洛尔能延缓使用胰岛素后血糖水平的

    恢复, 但美托洛尔的这一不良反应较小。须注意用胰岛素的糖

    尿病患者在加用β受体阻滞药时, 其β受体阻断作用往往会掩

    盖低血糖的症状如心悸等, 从而延误低血糖的及时发现。但在

    治疗过程中选择性β 1受体阻滞药干扰糖代谢或掩盖低血糖的

    危险性要小于非选择性β受体阻滞药。②长期使用本品时如

    欲中断治疗, 须逐渐减少剂量, 一般于7~1 0 d内撤除, 至少也

    要经过3 d。尤其是冠心病患者骤然停药可致病情恶化, 出现

    心绞痛、 心肌梗死或室性心动过速。③慢性阻塞性肺部疾病与

    支气管哮喘患者应慎用美托洛尔, 如需使用以小剂量为宜。对

    支气管哮喘患者应同时加用β 2受体激动药, 剂量可按美托洛尔

    的使用剂量调整。④不宜与维拉帕米同时使用, 以免引起心动

    过缓、 低血压和心脏停搏。

    · 2 6 · 尼群地平片 1 0 m g×1 4片

    用法: 1 0 m g 2 d 口服

    【 适应证】 中度高血压, 尤其经济条件差者。

    【 用药解析】 尼群地平为二氢吡啶类钙拮抗药, 抑制血管

    平滑肌跨膜钙离子内流, 能扩张冠状动脉, 扩张周围小动脉。

    降压起效迅速而强力, 降压疗效和降压幅度相对较强, 剂量与

    疗效呈正相关关系, 疗效的个体差异性较小。由于使用尼群地

    平常使血压波动增大, 临床使用正在逐渐减少, 而提倡应用长

    效制剂。但因其价格较低廉, 在经济条件落后的农村及边远地

    区仍不失为一种可供选择的抗高血压药物。较少见的不良反

    应有头痛、 眩晕和心悸等, 停药后即可消失。严重主动脉瓣狭

    窄者禁用, 不稳定型心绞痛和急性心肌梗死时不宜应用。

    硝苯地平控释片 2 0 m g×1 4片

    用法: 2 0 m g 2 d 口服

    【 适应证】 轻、 中度高血压, 尤其老年高血压或伴慢性阻

    塞性肺疾病者。

    【 用药解析】 硝苯地平为二氢吡啶类钙拮抗药, 通过对钙

    通道的阻滞作用, 降低血管平滑肌细胞内游离C a 2+的浓度而

    使血管平滑肌松弛、 血压下降。硝苯地平控释制剂作用与硝苯

    地平相同, 但半衰期长达1 7 h, 可维持2 4 h的降压作用。不良

    反应较轻, 初服者可见面部潮红、 心悸、 头痛。本品的优点是:

    · 3 6 ·

    www.yabook.org提高患者治疗的依从性, 更平稳地控制血压, 保护靶器官, 减少

    心血管事件的危险性。

    氨氯地平片 5 m g×7片

    用法: 5 m g 1 d 口服

    【 适应证】 轻、 中度高血压, 尤其老年高血压或伴心绞痛

    者。

    【 用药解析】 氨氯地平为二氢吡啶类钙拮抗药, 其作用特

    点是: ①作用时间长, 每日用药1次即可; ②起效缓慢, 可减轻

    由快速扩张血管所致的心动过速、 头痛、 面红等不良反应; ③能

    较好耐受; ④既能在2 4 h内较好控制血压, 又可减少在此期间

    因血压波动所致器官损伤。

    卡托普利片 2 5 m g×2 1片

    用法: 2 5 m g 3 d 口服

    【 适应证】 轻、 中度高血压, 尤其伴糖尿病、 左心室肥厚、慢性肾病者。

    【 用药解析】 卡托普利为含巯基 AC E I , 可竞争性抑制血

    管紧张素转化酶活性, 使血管紧张素Ⅰ生成血管紧张素Ⅱ减

    少; 因为血管紧张素转化酶与激肽酶Ⅱ为同一酶, 故它也能减

    少缓激肽失活, 通过以上机制舒张小动脉而产生降压作用。由

    于血管紧张素Ⅱ减少, 循环中的醛固酮也相应降低, 因而有一

    定排钠潴钾作用。其降压作用特点: ①降压作用强而迅速;

    · 4 6 ·②短期或较长期应用均有较强降压作用; ③降压谱较广, 对多

    种类型或病因的高血压都有效; ④能逆转心室肥厚; ⑤改善胰

    岛素抵抗; ⑥减少尿蛋白, 延缓肾功能恶化; ⑦不良反应小, 不

    增快心率, 不引起直立性低血压, 对脂质代谢及血中尿酸水平

    均无明显影响。⑧能改善心脏功能及肾血流量, 不导致水钠潴

    留。主要不良反应为长期用药时出现频繁干咳, 发生率为

    5%~2 0%。可有皮疹、 瘙痒、 味觉异常。双侧肾动脉狭窄、 妊

    娠期妇女禁用。血肌酐>3 5 0 μm o l L的非透析治疗患者不宜

    应用。

    依那普利片 1 0 m g×7片

    用法: 1 0 m g 1 d 口服

    【 适应证】 轻、 中度高血压, 尤其伴有慢性心功能不全、 心

    肌梗死后患者。

    【 用药解析】 依那普利为不含巯基的强效 AC E I , 对血管

    紧张素转化酶的抑制作用比卡托普利强约1 0倍, 作用维持时

    间较长, 可达2 4 h以上, 因此可每日给药1次。因不含巯基, 不

    良反应小于卡托普利。禁忌证同卡托普利。

    氯沙坦片 5 0 m g×7片

    用法: 5 0 m g 1 d 口服

    【 适应证】 轻、 中度高血压, 尤其伴痛风或应用 AC E I发

    生干咳者。

    · 5 6 ·

    www.yabook.org【 用药解析】 氯沙坦为血管紧张素Ⅱ受体拮抗药, 它可降

    低血压; 能改善心力衰竭, 防治高血压并发的血管壁增厚和心

    肌肥厚; 具有肾脏保护作用, 增加肾血流量、 肾小球滤过率, 增

    加尿酸的排出; 可减少醛固酮的分泌。与保钾利尿药如螺内酯

    同用可能引起血钾升高。少数患者用药后出现头晕。神经血

    管性水肿极罕见, 如出现即应停药。妊娠期妇女禁用。

    特拉唑嗪片 1 m g×7片

    用法: 1 m g 1 d 睡前服

    【 适应证】 轻、 中度高血压, 尤其伴前列腺增生者。

    【 用药解析】 特拉唑嗪为选择性突触后α 1受体阻滞药, 能

    松弛血管平滑肌, 产生降压效应。作用持续时间较长, 可每日

    服用1次。初始剂量0 . 5 m g, 睡前服用, 以后可根据情况逐渐

    增量, 一般为每日8~1 0 m g, 最大剂量为每日2 0 m g。少数初服

    时可有恶心、 眩晕、 头痛、 嗜睡、 心悸、 直立性低血压, 称为“ 首剂

    现象” , 可于睡前服用或自0 . 5 m g开始服用以避免之。

    复方利血平氨苯蝶啶片 7片

    用法: 1片 1 d 口服

    【 适应证】 轻、 中度高血压患者。

    【 用药解析】 复方利血平氨苯蝶啶为复方制剂, 其组分为

    每片 含 氢 氯 噻 嗪 1 2 . 5 m g、氨 苯 蝶 啶 1 2 . 5 m g、双 肼 屈 嗪

    1 2 . 5 m g、 利血平0 . 1 m g。双肼屈嗪和利血平是基础降压药, 双

    · 6 6 ·肼屈嗪松弛小动脉平滑肌, 使周围血管扩张, 血压下降; 而利血

    平能使交感神经节后纤维末梢贮存的传导递质去甲肾上腺素

    减少乃至耗竭, 使发自中枢的兴奋传导受阻, 失去收缩血管、 兴

    奋心肌的作用, 使血压下降, 两者有协同降压作用。氢氯噻嗪和

    氨苯蝶啶为利尿药, 可减少水钠潴留, 使血容量降低, 循环血量

    减少, 起到降压作用。同时由于排钠作用, 使血管对血管紧张素

    的反应性减弱。因此, 能增加基础降压药的降压效果, 起到协同

    作用。氢氯噻嗪与氨苯蝶啶合用能增强利尿作用, 各自剂量减

    少, 并互相拮抗不良反应。常用量: 一次1片, 1 d 。维持量: 一次

    1片, 每2~3日1次。偶引起恶心、 头涨、 乏力、 鼻塞、 嗜睡等, 减

    少用量或停药后即可消失。对本品过敏者禁用。活动性溃疡、溃疡性结肠炎、 抑郁症、 严重肾功能不全者禁用。心动过缓和有

    心肌梗死病史患者慎用。妊娠期妇女及哺乳期妇女禁用。

    复方利 血 平 氨 苯 蝶 啶 降 压 作 用 显 著,高 血 压 控 制 率

    7 9 . 2%, 服用方便且价格低廉。可降低血压的波动性, 对靶器

    官具有保护作用。

    氢氯噻嗪片 2 5 m g×4片

    用法: 2 5 m g 1 d 口服

    阿替洛尔片 1 2 . 5 m g×1 4片

    用法: 1 2 . 5 m g 2 d 口服

    尼群地平片 1 0 m g×2 1片

    用法: 1 0 m g 3 d 口服

    卡托普利片 2 5 m g×2 1片

    用法: 2 5 m g 3 d 口服

    · 7 6 ·

    www.yabook.org【 适应证】 高血压患者。

    【 用药解析】

    1 .本方案主要特点

    ( 1) 代表四大类主要降压药, 符合国际高血压治疗指南的

    要求。本方案是得到国际公认的以利尿药为基础的联合治疗

    方案。卡托普利抑制氢氯噻嗪激活肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系

    统, 可防止由于氢氯噻嗪所致低钾、 低镁等不良反应; 阿替洛尔

    可消除尼群地平所引起的反射性心率加快; 而阿替洛尔促肾潴

    钠作用又被氢氯噻嗪所抵消; 氢氯噻嗪可抵消尼群地平引起的

    水钠潴留, 加强降压效果。

    ( 2) 疗效确切, 达标率高。

    ( 3) 经济实惠, 符合国情。

    2 .用药注意事项

    ( 1) 大量的循证医学实验证实, 小剂量氢氯噻嗪长期服用

    对糖、 脂肪、 电解质代谢无明显不良影响, 但有条件的患者可每

    半年复查1次血钾、 血糖、 血脂。

    ( 2) 尼群地平可引起水钠潴留, 有1 0%左右的患者出现踝

    部水肿, 改服氨氯地平后水肿可减轻或消失。

    ( 3) 服用卡托普利的患者, 有1 5%左右可引起干咳, 如干

    咳明显应停服卡托普利, 改用氯沙坦等血管紧张素Ⅱ受体阻滞

    药。

    ( 4) 服阿替洛尔的患者, 如心率<5 5 m i n, 首先考虑减量服

    用, 如心率仍<5 5 m i n, 可停服该药。有支气管哮喘和严重房

    室传导阻滞的患者禁用。

    3 .使用方法 采用“ 阶梯分级用药法” , 在一般治疗的基

    础上, 首先选用一种作用缓和且不良反应小、 经济方便的降压

    药, 以后则根据疗效、 不良反应等情况而逐级增加药物联合应

    用。具体方法: 第一级可以在利尿药( 氢氯噻嗪) 或β受体阻滞

    · 8 6 ·药( 阿替洛尔) 或钙拮抗药( 尼群地平) 中任选一种, 大多数患者

    以单用利尿药为合适, 用药7~1 0 d。第二级在第一级治疗用

    药无效的基础上加用另一类药物, 常采用利尿药( 氢氯噻嗪) 加

    β受体阻滞药( 阿替洛尔) 或钙拮抗药( 尼群地平) 或 AC E I ( 卡

    托普利) 。第三级在第二级用药无效的基础上加用第三类药

    物, 如氢氯噻嗪加阿替洛尔, 再加尼群地平或卡托普利。第四

    级在第三级用药无效的基础上加用第四类药物, 如氢氯噻嗪、阿替洛尔、 尼群地平再加卡托普利。目前认为, 利尿药、 β受体

    阻滞药加血管扩张药为中度以上高血压的标准治疗, 符合目前

    人们对高血压的病理生理学及其药物治疗的药理学观念, 能加

    强降压效果又能克服彼此降压方面的缺陷, 因而具有协同作

    用。第一级用于轻度高血压, 第二级用于中度高血压, 第三级

    用于严重高血压, 第四级用于顽固性高血压。在用药过程中要

    定时测量血压, 以免降压过多过快而影响重要器官的供血。阶

    梯用药法, 从第一级开始, 每隔1~2周逐步升级。采用这种分

    级治疗, 绝大多数高血压患者的血压可得到满意的控制。

    本方案治疗高血压疗效确切, 达标率高, 经济实惠。在农

    村、 社区广泛应用可使我国高血压的服药率、 控制率大大提高,冠心病、 脑血管病等严重并发症大大减少。

    吲达帕胺片 2 . 5 m g×7片

    用法: 2 . 5 m g 1 d 口服

    依那普利片 1 0 m g×1 4片

    用法: 1 0 m g 2 d 口服

    【 适应证】 重度高血压[ 收缩压1 8 0~2 0 9 mmH g和( 或)

    · 9 6 ·

    www.yabook.org舒张压1 1 0~1 1 9 mmH g] , 尤其老年高血压患者。

    【 用药解析】 不同类降压药物对心、 脑、 肾等重要器官的

    保护有所不同, 联合用药可以从不同机制保护靶器官。联合治

    疗时, 各药剂量减少, 各药的不良反应发生率得以降低, 甚至可

    以互相抵消。但同类药物一般不宜合用。β受体阻滞剂与维

    拉帕米禁止联用。

    吲达帕胺可增强依那普利降压作用, 依那普利可防止由于

    吲达帕胺所致低钾、 低镁等不良反应, 同时抑制吲达帕胺激活

    肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统。对于合并心力衰竭的高血压患

    者, 两者联合有助于改善症状, 提高预后。

    吲达帕胺联合依那普利有协同降压作用, 治疗重度高血压

    有良好效果。

    吲达帕胺片 2 . 5 m g×7片

    用法: 2 . 5 m g 1 d 口服

    氯沙坦片 5 0 m g×7片

    用法: 5 0 m g 1 d 口服

    【 适应证】 重度高血压, 尤其老年高血压不能耐受 AC E I

    的患者。

    【 用药解析】 吲达帕胺可增强氯沙坦降压作用, 氯沙坦可

    防止由于吲达帕胺所致低钾、 低镁等不良反应, 同时抑制吲达

    帕胺激活RAA S。对于合并心力衰竭的高血压患者, 两者联合

    有助于改善症状, 提高预后。

    吲达帕胺联合氯沙坦有协同降压作用, 治疗重度高血压有

    良好效果。

    · 0 7 · 吲达帕胺片 2 . 5 m g×7片

    用法: 2 . 5 m g 1 d 口服

    美托洛尔片 5 0 m g×1 4片

    用法: 5 0 m g 2 d 口服

    【 适应证】 重度高血压, 尤其伴甲状腺功能亢进症、 偏头

    痛者。

    【 用药解析】 吲达帕胺增快心率作用可被美托洛尔抵消;

    而美托洛尔促肾潴钠作用又被吲达帕胺所抵消。在降低外周

    血管阻力方面, 两药合用具有协同作用。

    吲达帕胺联合美托洛尔有协同降压作用, 治疗重度高血压

    有良好效果。

    硝苯地平控释片 3 0 m g×7片

    用法: 3 0 m g 1 d 口服

    依那普利片 1 0 m g×1 4片

    用法: 1 0 m g 2 d 口服

    【 适应证】 重度高血压, 尤其伴左心室肥厚、 糖尿病、 慢性

    肾病、 血脂异常、 痛风者。

    【 用药解析】 在扩血管方面, 硝苯地平有直接扩张动脉作

    用, 依那普利能扩张动、 静脉, 因此有协同降压作用。依那普利

    可抵消硝苯地平常见的踝部水肿不良反应。

    高血压常伴有左心室肥厚, 而流行病学调查表明, 左心室

    · 1 7 ·

    www.yabook.org肥厚的存在与发展, 是心血管疾病的重要危险因子, 也与猝死、室性心律失常、 心肌缺血、 冠心病等密切相关, 其重要性超过血

    压本身。血管紧张素转化酶抑制药( AC E I ) 和钙拮抗药可以恒

    定地逆转左心室肥厚。

    高血压是引起肾损害的主要原因之一, 高血压可加速肾病

    末期进程。AC E I和钙拮抗药对慢性肾病有保护作用, 联用可

    更有效减少尿蛋白, 延缓慢性肾病进程。

    钙拮抗药和 AC E I类降压药对靶器官保护作用显著, 该组

    合协同降压作用优于β受体阻滞药与利尿药组合, 且有降压以

    外的心血管保护作用, 为高血压患者的首选药物。

    硝苯地平控释片联合依那普利有协同降压作用, 治疗重度

    高血压有良好的效果, 可提高控制率、 依从性及生活质量。

    美托洛尔片 5 0 m g×1 4片

    用法: 5 0 m g 2 d 口服

    硝苯地平控释片 3 0 m g×7片

    用法: 3 0 m g 1 d 口服

    【 适应证】 重度高血压, 尤其伴心绞痛者。

    【 用药解析】 美托洛尔降低心排血量及心率的作用被硝

    苯地平扩血管及轻度增加心排血量作用所抵消, 降压作用加

    强。美托洛尔可消除硝苯地平所引起的反射性心率加快。有

    研究证实, 劳力型心绞痛患者并用美托洛尔和硝苯地平控释

    片, 有助降压并减少心性死亡、 心绞痛与冠状动脉手术。

    美托洛尔联合硝苯地平控释片有协同降压作用, 治疗重度

    高血压有良好效果。

    · 2 7 · 吲达帕胺片 2 . 5 m g×7片

    用法: 2 . 5 m g 1 d 口服

    硝苯地平控释片 3 0 m g×7片

    用法: 3 0 m g 1 d 口服

    【 适应证】 重度高血压, 尤其老年高血压或有脑血管病史

    者。

    【 用药解析】 吲达帕胺和硝苯地平控释片组合对降低脑

    血管病危险有良效, 且较为安全, 目前已成为常用联合用药的

    一线组合。有研究发现, 该组合增加心力衰竭发生率, 因此合

    并心力衰竭的高血压患者选择该组合时需谨慎。

    吲达帕胺联合硝苯地平控释片有协同降压作用, 治疗重度

    高血压有良好效果, 可减少脑血管病再发危险。

    吲达帕胺片 2 . 5 m g×7片

    用法: 2 . 5 m g 1 d 口服

    依那普利片 1 0 m g×1 4片

    用法: 1 0 m g 2 d 口服

    美托洛尔片 5 0 m g×1 4片

    用法: 5 0 m g 2 d 口服

    【 适应证】 重度高血压, 应用处方1 2不达标者。

    【 用药解析】 吲达帕胺、 依那普利、 美托洛尔联合用药有

    协同降压作用, 治疗重度高血压有良好效果。

    · 3 7 ·

    www.yabook.org 硝苯地平控释片 3 0 m g×7片

    用法: 3 0 m g 1 d 口服

    依那普利片 1 0 m g×1 4片

    用法: 1 0 m g 2 d 口服

    吲达帕胺片 2 . 5 m g×7片

    用法: 2 . 5 m g 1 d 口服

    【 适应证】 重度高血压, 应用处方1 5或处方1 7不达标者。

    【 用药解析】 硝苯地平控释片、 依那普利、 吲达帕胺联合

    用药有协同降压作用, 治疗重度高血压有良好效果。

    硝苯地平控释片 3 0 m g×7片

    用法: 3 0 m g 1 d 口服

    依那普利片 1 0 m g×1 4片

    用法: 1 0 m g 2 d 口服

    吲达帕胺片 2 . 5 m g×7片

    用法: 2 . 5 m g 1 d 口服

    特拉唑嗪片 1 m g×7片

    用法: 1 m g 1 d 口服

    【 适应证】 顽固性高血压患者。

    【 用药解析】 顽固性高血压是指用3种以上足量降压药

    ( 其中必须包括1种利尿药) 血压仍未达目标血压。

    常见原因有①降压治疗方案不合理: 采用不合理的联合治

    · 4 7 ·疗不能显著增强降压效应; 采用了对某些患者有明显不良反应

    的降血压药, 导致无法增加剂量提高疗效和不依从治疗; 在3

    种降血压药的联合治疗方案中无利尿药。②药物干扰降压作

    用: 同时服用干扰降压作用的药物是血压难以控制的一个较隐

    蔽的原因。如非甾体抗炎药引起水钠潴留, 增强对升压激素的

    血管收缩反应, 能抵消除钙拮抗药外各种降血压药的作用; 拟

    交感胺类药物具有激动α肾上腺素能活性作用, 如某些滴鼻

    液、 抑制食欲的减肥药, 长期使用可升高血压或干扰降压作用;

    三环类抗抑郁药阻止交感神经末梢摄取利血平、 可乐定等降血

    压药; 免疫抑制药环孢素刺激内皮素释放, 增加肾血管阻力, 减

    少水钠排泄; 治疗终末期肾病贫血的重组人红细胞生成素能直

    接作用于血管, 升高周围血管阻力; 口服避孕药和糖皮质激素

    也拮抗降血压药的作用。③容量超负荷: 饮食钠摄入过多抵消

    降血压药作用。肥胖、 糖尿病、 肾损害和慢性肾功能不全时通

    常有容量超负荷。对采用未包括利尿药的联合治疗, 血压未能

    控制的患者中, 可以采用短期强化利尿治疗试验来判断, 或联

    合服用长作用的噻嗪类利尿药和短作用的襻利尿药观察治疗

    效应。④胰岛素抵抗: 胰岛素抵抗是肥胖和糖尿病患者发生顽

    固性高血压的主要原因。在降血压药治疗基础上联合使用胰岛

    素增敏剂, 可以明显改善血压控制。肥胖者减轻体重5 k g就能

    显著降低血压或减少所使用的降血压药数量。⑤继发性高血

    压: 肾动脉狭窄和原发性醛固酮增多症是最常见的原因, 尤其在

    老年患者。约1 3原发性醛固酮增多症患者表现为顽固性高血

    压, 而且有些患者无低血钾症。在老年高血压患者中亚临床甲

    状腺功能减退症者也不少见。⑥另外, 阻塞性睡眠呼吸暂停综

    合征、 过多饮酒和重度吸烟也是造成顽固性高血压的原因。

    对顽固性高血压的治疗对策, 最主要的是查明原因, 然后

    根据具体原因对症用药。在所有努力失败后, 在进行严密监测

    · 5 7 ·

    www.yabook.org血压下停用现有降压药, 重新开始应用本治疗方案, 可收到良

    好的效果。

    硝苯地平控释片、 依那普利、 吲哒帕胺、 特拉唑嗪联合用药

    有协同降压作用, 治疗顽固性高血压有良好的效果。

    5%葡萄糖注射液 5 0 0 m l

    注射用硝普钠 5 0 m g

    用法: 静脉滴注 5 0~1 0 0 μ g m i n

    【 适应证】 高血压急症者。

    【 用药解析】 高血压急症是指短时期内( 数小时或数日) 血

    压重度升高, 舒张压>1 3 0 mmH g和( 或) 收缩压>2 0 0 mmH g , 伴

    有重要器官组织如心、 脑、 肾、 眼底、 大动脉的严重功能障碍或不

    可逆性损害。及时正确处理高血压急症十分重要, 可在短时间

    内使病情缓解, 预防进行性或不可逆性靶器官损害, 降低死亡

    率。高血压急症时短时间内血压急骤下降, 有可能使重要器官

    的血流灌注明显减少, 应采取逐步控制性降压, 即开始的2 4 h内

    将血压降低2 0%~2 5%, 4 8 h内血压不低于1 6 0 1 0 0 mmH g 。如

    果降压后发现有重要器官的缺血表现, 血压降低幅度应更小些。

    在随后的1~2周, 再将血压逐步降到正常水平。

    硝普钠能同时直接扩张动脉和静脉, 降低前、 后负荷, 可用

    于各种高血压急症。硝普钠静脉滴注起效快, 消除快, 停止静

    脉滴注后, 作用仅维持3~5 m i n。通常以1 0~2 5 μ g m i n开始,每5~1 0 m i n递增滴注5~1 0 μ g m i n, 直至合适速度。必须密

    切观察血压, 根据血压水平仔细调节滴速。药液有局部刺激

    性, 谨防外渗。滴注溶液应新鲜配制并注意避光。

    · 6 7 ·冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化病变

    导致血管管腔狭窄或阻塞, 造成心肌缺血、 缺氧或坏死而导

    致的心脏病, 统称冠状动脉性心脏病, 简称冠心病, 亦称缺血

    性心脏病。根据冠状动脉病变的部位、 范围和程度不同, 有

    不同的临床特点, 可分为5型①无症状性心肌缺血: 存在冠

    状动脉病变或冠状动脉痉挛的患者具有心肌缺血的客观证

    据, 而临床无心绞痛或心绞痛等同症状; ②心绞痛: 有发作性

    胸骨后疼痛, 为一时性心肌供血不足所引起, 心肌多无组织

    形态改变。心绞痛分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛; ③

    心肌梗死: 症状严重, 为冠状动脉阻塞, 心肌急性缺血性坏死

    所引起; ④缺血性心肌病: 表现为心脏增大、 心力衰竭和心律

    失常, 为长期心肌缺血导致心肌纤维化而引起; ⑤心脏性猝

    死: 由心脏原因引起的、 急性症状开始1 h内以心搏骤停、 意

    识丧失为前驱的自然死亡。

    一、 稳定型心绞痛

    (一)诊断要点与治疗原则

    稳定型心绞痛是在冠状动脉狭窄的基础上, 由于心肌负荷

    的增加引起心肌急剧的、 暂时的缺血与缺氧的临床综合征。其

    · 7 7 ·

    www.yabook.org特点为阵发性的胸前压榨性疼痛感觉, 主要位于胸骨后部, 可

    放射至心前区和左上肢尺侧, 常发生于劳力负荷增加时, 持续

    数分钟, 休息或用硝酸酯制剂后消失。发作时立即停止活动,安静休息, 必要时吸氧。缓解期尽量避免各种诱因, 调节饮食,一次进食不应过饱, 戒烟酒, 减轻精神负担, 保持适当体力活

    动, 但以不致发生疼痛症状为度。

    【 诊断要点】

    1 .症状

    ( 1) 胸痛或胸闷的部位主要位于胸骨后、 心前区, 常放射至

    左肩背、 左上肢或咽颈部、 下颌、 牙齿。

    ( 2) 胸痛的性质常为压榨样、 发闷或紧缩感。

    ( 3) 胸痛或胸闷常在体力活动、 情绪激动等诱因下发生, 且

    发生于活动或情绪激动的当时而非过后, 典型的心绞痛常在相

    似的情形下发生。

    ( 4) 症状每次持续3~5m i n, 最长不超过3 0 m i n, 停止活动

    或舌下含服硝酸甘油可在3~5 m i n内迅速缓解。

    2 .体征 平时一般无异常体征, 发作时常见心率增快、 血

    压升高、 出汗、 表情焦虑等, 有时可出现一过性心尖部收缩期杂

    音。

    3 .辅助检查

    ( 1) 静息时心电图多正常, 或可见陈旧性心肌梗死的改变,或非特异性S T - T改变; 发作时心电图出现一过性S T段压低,常≥0 . 1 mV, 或出现T波改变( 由直立变为倒置或由倒置变为

    直立) 。

    ( 2) 在有条件的医院可进行平板运动试验、 动态心电图、 冠

    状动脉C T。常有阳性发现。冠状动脉造影是诊断冠心病的

    “ 金标准” 。

    · 8 7 · 【 治疗原则】

    1 .抗血小板药物 如无禁忌证, 终身口服阿司匹林。

    2 .硝酸酯药物 扩张冠状动脉, 增加冠状动脉供血。

    3 .β受体阻滞药 减少心肌耗氧。首选美托洛尔, 也可选

    普萘洛尔。

    4 .稳定斑块 可选他汀类药物如辛伐他汀。

    5 .控制危险因素 控制高血压、 血脂异常、 糖尿病, 戒烟、限酒, 肥胖者控制体重。

    (二)经典处方及用药解析

    硝酸甘油片 0 . 3 m g×9片

    用法: 0 . 3 m g 舌下含化

    【 适应证】 稳定型心绞痛急性发作期患者。

    【 用药解析】 硝酸甘油是硝酸酯类药物, 可直接松弛血

    管平滑肌, 特别是小血管平滑肌, 使周围血管舒张, 外周阻力

    减小, 回心血量减少, 心排血量降低, 心脏负荷减轻, 心肌耗

    氧量减少, 因而心绞痛得到缓解。此外, 尚能促进侧支循环

    的形成。心绞痛发作时舌下含化硝酸甘油0 . 3m g, 1~3m i n

    见效。疼痛不缓解可间隔5m i n后重复1次。不良反应是其

    血管舒张作用所继发, 如短时的面颊部皮肤发红、 搏动性头

    痛、 直立性低血压及晕厥, 应从小剂量开始。初次使用者, 患

    者应避免站立体位。眼内血管扩张则可升高眼内压, 青光眼

    患者禁用。严重低血压、 梗阻性心肌病患者禁用。长期连续

    服用可产生耐药性。

    · 9 7 ·

    www.yabook.org 硝酸异山梨酯片 5 m g×9片

    用法: 5 m g 舌下含化

    【 适应证】 稳定型心绞痛急性发作期患者。

    【 用药解析】 硝酸异山梨酯作用及作用机制与硝酸甘油

    相似而作用较弱。舌下含化5~1 0 m g, 2~5 m i n见效。禁忌证

    同硝酸甘油。

    速效救心丸 4 0 m g×1 2 0粒

    用法: 1 5粒 舌下含服

    【 适应证】 稳定型心绞痛急性发作期, 对硝酸酯类药物有

    禁忌者。

    【 用药解析】 速效救心丸主要成分为川芎、 冰片, 具有镇静、镇痛, 改善微循环, 降低外周血管阻力, 减轻心脏负荷, 增加冠状动

    脉血流量, 改善心肌缺血的作用。具有服用剂量小, 起效快, 疗效

    高的特点。主要用于治疗冠心病心绞痛。 2 ~1 0 m i n内见效。

    美托洛尔片 2 5 m g×1 4片

    用法: 2 5 m g 2 d 口服

    辛伐他汀片 2 0 m g×7片

    用法: 2 0 m g 1 d 晚餐时口服

    · 0 8 · 阿司匹林肠溶片 1 0 0 m g×7片

    用法: 1 0 0 m g 1 d 口服

    【 适应证】 稳定型心绞痛缓解期, 尤其伴陈旧性心肌梗

    死、 窦性心动过速、 甲亢者。

    【 用药解析】 在心绞痛时, 交感神经活性增强, 心肌局部

    和血中儿茶酚胺含量增多, β受体显著兴奋, 使心肌收缩性加

    强, 心率加快, 心肌耗氧量明显增加, 因而加重了心肌缺血缺

    氧。美托洛尔等β受体阻滞药能明显降低心肌耗氧量, 降低后

    负荷; 减慢心率, 使心脏舒张期延长, 从而使冠状动脉的灌流时

    间延长, 有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区。只

    要无禁忌证, 美托洛尔应作为稳定型心绞痛的初始治疗药物。

    使用剂量应个体化, 从较小剂量开始, 逐步增加剂量, 以能缓解

    症状, 心率不低于5 5 m i n为宜。长期应用后突然停药, 可使原

    来病症加剧, 甚至有诱发心肌梗死的可能, 故停用本药时应逐

    步减量。不宜用于变异型心绞痛。低血压、 心动过缓、 房室传

    导阻滞者禁用, 支气管哮喘者慎用。

    阿司匹林为抗血小板药, 通过抑制环氧化酶和血栓素 A2

    的合成达到抗血小板聚集的作用。大量循证医学证据奠定了

    阿司匹林在心脑血管事件防治中的基石地位, 是抗血小板聚集

    治疗的一线用药。随机对照研究证实了稳定型心绞痛患者服

    用阿司匹林可降低心肌梗死、 脑卒中或心血管死亡的风险。所

    有患者只要没有用药禁忌证都应该服用。口服可引起上腹部

    不适、 恶心、 呕吐等胃肠道反应, 偶见消化道出血。饭后服药可

    减少不良反应。对阿司匹林过敏、 消化道溃疡、 胃肠道出血、 血

    小板减少症、 血友病患者禁用。对阿司匹林不能耐受或过敏

    者, 选用氯吡格雷7 5 m g d作为替代药物治疗。

    · 1 8 ·

    www.yabook.org辛伐他汀能有效降低T C和L D L - C, 可稳定甚至缩小粥样

    硬化斑块, 恢复血管内皮功能, 抑制粥样硬化处炎症, 从而减少

    心血管事件。他汀类药以其卓越的降脂效果、 显著的心血管保

    护作用而得到广泛应用。他汀类药能降低冠状动脉疾病死亡

    危险4 2%, 总死亡危险3 0%。在使用他汀类药物6个月后, 有

    1 0%的患者动脉硬化出现逆转, 斑块体积缩小。所有冠心病稳

    定型心绞痛患者应长期服他汀类药, T C的目标值<4 . 5 mm o l

    L, L D L - C的目标值<2 . 5 mm o l L。在应用他汀类药物时, 应

    定期监测转氨酶及肌酸激酶, 及时发现药物可能引起的肝损害

    和肌病。

    美托洛尔、 辛伐他汀、 阿司匹林联合治疗心绞痛缓解期, 可

    防止心绞痛发作, 预防心肌梗死的发生。

    地尔硫 片 3 0 m g×2 1片

    用法: 3 0 m g 3 d 餐前口服

    辛伐他汀片 2 0 m g×7片

    用法: 1 0 m g 1 d 晚餐时口服

    阿司匹林肠溶片 1 0 0 m g×7片

    用法: 1 0 0 m g 1 d 口服

    【 适应证】 稳定型心绞痛缓解期, 尤其对美托洛尔有禁忌

    和伴有心房颤动或心房扑动者。

    【 用药解析】 地尔硫 为钙拮抗药。本品能降低窦房结

    自律性而减慢心率, 减慢房室结传导速度; 可扩张冠状动脉及

    外周血管, 使冠状动脉血流量增加和血压下降。如出现头痛、头晕、 疲劳感、 心动过缓等症状时应减量或停用。左心功能不

    · 2 8 ·全、 窦性心动过缓、 二度以上房室阻滞或窦房阻滞患者及收缩

    压<1 2 k P a ( 9 0 mmH g) 者禁用。本品与β受体阻滞药合用时需

    密切注意心率和心功能变化。

    地尔硫 、 辛伐他汀、 阿司匹林联合治疗心绞痛缓解期, 可

    防止心绞痛发作, 预防心肌梗死的发生。

    维拉帕米片 4 0 m g×2 1片

    用法: 4 0 m g 3 d 口服

    辛伐他汀片 2 0 m g×7片

    用法: 2 0 m g 1 d 晚餐时口服

    氯吡格雷片 7 5 m g×7片

    用法: 7 5 m g 1 d 口服

    【 适应证】 稳定型心绞痛缓解期伴支气管哮喘患者。

    【 用药解析】 维拉帕米为钙拮抗药, 能减慢窦性频率, 减

    慢传导, 舒张冠状动脉和外周血管, 舒张支气管。维拉帕米适

    用于心绞痛伴有支气管哮喘者, 此时具有双重治疗价值。严重

    心力衰竭及中、 重度房室传导阻滞者禁用。本品不宜与β受体

    阻滞药合用, 以免加重心脏传导阻滞和心肌抑制。

    氯吡格雷是血小板聚集抑制药, 用于心绞痛、 新近心肌梗

    死。口服偶见腹痛、 食欲减退、 便秘等胃肠道反应及皮疹。对

    本品过敏、 近期有活动性消化道溃疡、 颅内出血者禁用。

    维拉帕米、 辛伐他汀、 氯吡格雷联合治疗心绞痛缓解期伴

    支气管哮喘, 可防止心绞痛发作, 能降低严重心脏事件的发生

    率, 防止哮喘复发。

    · 3 8 ·

    www.yabook.org 氨氯地平片 5 m g×7片

    用法: 5 m g 1 d 口服

    辛伐他汀片 2 0 m g×7片

    用法: 2 0 m g 1 d 晚餐时口服

    阿司匹林肠溶片 1 0 0 m g×7片

    用法: 1 0 0 m g 1 d 口服

    【 适应证】 稳定型心绞痛缓解期伴高血压者。

    【 用药解析】 合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮

    抗药作为初始治疗药物。氨氯地平能减少心绞痛的发作, 能降

    低心血管死亡、 非致死性心肌梗死、 心力衰竭等严重心脏事件

    的发生率。

    单硝酸异山梨酯片 2 0 m g×1 4片

    用法: 2 0 m g 2 d 口服

    辛伐他汀片 2 0 m g×7片

    用法: 2 0 m g 1 d 晚餐时口服

    阿司匹林肠溶片 1 0 0 m g×7片

    用法: 1 0 0 m g 1 d 口服

    【 适应证】 稳定型心绞痛缓解期应用地尔硫 、 维拉帕米

    有禁忌或者严重不良反应者。

    【 用药解析】 单硝酸异山梨酯是长效硝酸酯类药物, 药理

    作用、 不良反应及禁忌证与硝酸异山梨酯相同。口服经肝脏时

    · 4 8 ·无首关效应, 所以口服时利用度较高。连续应用硝酸酯类药物

    时, 其作用强度减弱, 即容易产生耐药性。解决对策如下:

    1 .间歇给药 使用一段时间硝酸酯类药物后逐渐减量停

    用一段时间, 然后再用。

    2 .间隔给药 建议8~1 2 h的无药间隔期。心绞痛发作

    与运动有关者, 日间给药, 夜间停药。

    3 .避免大剂量无间歇给药 剂量越大、 使用时间越长越

    易产生耐药性, 耐药性的恢复也较慢、 较长。

    4 .联合用药 硝酸酯类耐药时 RA S激活, 如联合应用

    AC E I有助于消除耐药性。

    长效硝酸酯类药用于降低心绞痛发作的频率和程度, 并可

    增加运动耐量。但不宜用于心绞痛急性发作的治疗, 而宜用于

    慢性心绞痛的长期治疗。对由肥厚型梗阻性心肌病、 严重主动

    脉瓣狭窄引起的心绞痛, 不宜用硝酸酯类药, 因为硝酸酯类药

    物降低心脏前负荷和减少左室容量, 能进一步增加左室流出道

    梗阻程度, 而严重主动脉瓣狭窄患者应用硝酸酯类药也因前负

    荷的降低进一步减少心搏出量, 有造成晕厥的危险。

    单硝酸异山梨酯、 辛伐他汀、 阿司匹林联合治疗心绞痛缓

    解期, 可防止心绞痛发作, 能降低严重心脏事件的发生率。

    曲美他嗪片 2 0 m g×2 1片

    用法: 2 0 m g 3 d 餐前口服

    辛伐他汀片 2 0 m g×7片

    用法: 2 0 m g 1 d 晚餐时口服

    阿司匹林肠溶片 1 0 0 m g×7片

    用法: 1 0 0 m g 1 d 口服

    · 5 8 ·

    www.yabook.org【 适应证】 稳定型心绞痛缓解期不能耐受硝酸酯类药者。

    【 用药解析】 曲美他嗪通过调节心肌能源底物, 抑制脂肪

    酸氧化, 优化心肌能量代谢, 能改善心肌缺血及左心功能, 显著

    降低心绞痛发作的频率。少见头晕、 食欲缺乏等。

    依那普利片 1 0 m g×7片

    用法: 1 0 m g 1 d 口服

    【 适应证】 稳定型心绞痛缓解期合并糖尿病、 心力衰竭、高血压者。

    【 用药解析】 依那普利可改善血管内皮功能, 抑制交感活

    性, 有助于动脉粥样硬化斑块的稳定, 防止斑块破裂和冠状动

    脉血栓性闭塞的发生。依那普利能使稳定型心绞痛患者的主

    要终点事件( 心血管死亡、 心肌梗死和卒中) 的危险性降低。依

    那普利能加强硝酸酯类药物的抗心绞痛及抗心肌缺血作用, 延

    缓或防止硝酸酯类药物耐药性产生, 降低心绞痛的病死率及急

    性心肌梗死的发生率。

    心绞痛缓解期合并糖尿病、 心力衰竭、 高血压的稳定型心

    绞痛患者, 应在常规治疗基础上使用依那普利。

    通心络胶囊 0 . 2 6 g×8 4粒

    用法: 1 . 0 4 g 3 d 口服

    【 适应证】 稳定型心绞痛缓解期。

    【 用药解析】 通心络由人参、 水蛭、 全蝎、 土鳖虫、 蜈蚣、 蝉

    · 6 8 ·蜕、 赤芍、 冰片、 檀香、 降香、 乳香、 酸枣仁组成。诸药配合益心

    气扶正以固本虚, 活血通络、 搜风解痉以祛邪, 气旺血行, 使心

    脉畅通故能缓解冠心病心绞痛症状。经大量实验研究证实, 通

    心络能降脂、 抗凝, 改善血液流变学, 抑制血小板聚集及血栓形

    成; 明显改善血管内皮功能, 有效缓解冠状动脉痉挛, 对微血管

    有保护作用; 可稳定动脉粥样硬化斑块, 延缓动脉粥样硬化进

    程; 可预防心绞痛发作, 减少心血管事 ......