例9、例10均为剂型选择不适宜。临床药师与医师沟通，建议例9患者出院可考虑选择其他新型口服抗凝药，如利伐沙班或维生素K拮抗剂华法林;例10患者建议选用艾司奥美拉唑镁肠溶片(商品名：耐信)，该药品为肠溶微丸剂型，可将片剂溶于半杯不含碳酸盐的水中溶解后鼻饲。临床医师接受了上述建议。因此，临床药师在系统审方时，如遇上述不合理处方应将可供选择的品种或剂型维护至信息系统，以达到精细化用药的目的。

    上述10例为出院带药处方前置审核中常见的不合理处方，可能给患者带来安全风险。因此，药师依托审方系统并结合循证证据形成合力，及时对出院带药处方前置审核中拦截处方的合理性进行判断并对系统进行实时维护，可实现出院带药处方的实时精细化管理。

    3 讨论

    处方前置审核系统可将药师审核关口前移至处方生成前，我院自主开发的处方审核干预系统已协助药师完成了大量处方审核工作，药师主要审核可疑或问题处方。通过信息系统联合药师干预的“二重审核”模式，既提高了工作效率，同时也较大程度提高了审核结果的科学性和准确性。但审核结果的科学性和准确性很大程度取决于药师自身的专业知识水平、循证证据的查找及运用、处方前置审核干预系统的准确性、医师对前置审核结果的接受度及认可度 ......