创伤性颅眶畸形的三维可视化诊断分析与手术整复(2)
无骨质缺损，则用微型电锯截开错位骨折线，使骨折段复位，并行坚固内固定。
3.4 复杂眶周骨折晚期畸形的整复：一般采用冠状切口、口腔前庭切口联合入路。截断错位愈合的骨折段，如为典型的LeFort型骨折，则采用相应的LeFort Ⅰ～Ⅲ型截骨手术，恢复颅眶面骨结构形态。眶粉碎或骨质缺损病例采用计算机辅助制作(CAM)的快速成型眶修复体植入重建眼眶。
4 讨论
4.1 创伤性颅眶畸形的三维影像学诊断：三维CT影像学技术最早应用于创伤性颅面畸形诊断始于1986年，三维CT对于创伤后继发严重颅面畸形具有独特的价值，可以直观、立体的显示骨折部、数目、骨折段移位的方向和距离，可以提示创伤机理，显示骨折修复骨愈合过程。
笔者研究并经手术观察证实：三维CT较之于X线平片具有明显的诊断优势，清楚地显示出额骨，眶颧颌，鼻筛复合体的复杂骨折和畸形愈合状态，三维CT影像定性诊断准确，本组病例术中观察见颅面骨骼畸形与三维CT影像所显示的畸形完全一致，诊断符合率100%。本组81例创伤性颅面畸形患者均经CT和三维构建影像，并且主要依据三维CT征象、临床表现进行分类。
, 百拇医药
在CT问世以前，眶爆裂骨折诊断主要依据柯氏位、华特氏位X线平片了解骨折部位。而眼球位置、骨性眶腔容积的改变无法观察和定量分析，眶底、眶内侧壁骨折缺损因影像重叠无法辨清，仅能根据问接征象判断。颅眶区的CT横断面及冠状面扫描不仅能准确清晰的明确眶壁骨折的部位，而且使眼球陷没程度、眶腔容积变化能够定量化诊断分析，能够揭示眶、眼畸形的发生机制。
对于普通眶周骨折：颧骨、上颌骨的骨折段移位、错位愈合、有无骨质缺损可清楚显示。可借助3DCMFCADS行手术设计及修复体三维构建。
作者认为对于复杂的创伤性颅面畸形，其骨折性质、程度和范围、累及的眶面骨骼普通x线检查无法确诊，如果有条件，最好能行CT和三维CT影像学分析诊断，并行手术模拟或设计。这样对复杂骨折有个全面了解，能保证采用有效的手术恢复颅面骨架结构。
在应用三维CT影像诊断技术时还应认识到扫描窗设置、CT标尺误差、部分体积效应和伪影等引起误诊的因素，诊断还应结合临床表现和CT断层影像给予综合考虑。
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4.2 计算机辅助手术设计的作用：Vannier和Marsh(1984)首先创造性的将CT断层影像数据重构为三维影像并进行测量及三维手术设计模拟。近十余年来，三维CT影像学技术越来越多地应用于颅面形态结构研究、颅面畸形诊断分析和手术设计。作者根据患者的畸形外貌，功能障碍和三维CT影像所显示的颅眶骨的畸形，借助颅面外科三维诊断分析和手术设计计算机系统来设计手术整复方案。
4.2.1 颅骨缺损：不仅能准确定位骨骼缺损部位，而且能精确测量骨骼缺损的面积大小及骨骼缺损的体积。可术前确定植骨数量或生物材料的数量。
4.2.2 眶爆裂骨折：在3DCMFCADS平台上进行眼眶三维重建、容积及眼球一眶尖距离测量，本组16例通过自身对照比较分析发现：创伤侧眶腔容积明显大于健侧，统计学分析显示两者问有显著差异。这证实了Bite(1985)等学者的推测，表明系眶壁骨折移位或骨质缺损导致骨性眶腔容积增大，使之与眶内容体积不一致引起眼球陷没。眼球一眶尖距离短缩证明了眶爆裂骨折确有眼球陷没的表现。统计分析结果显示眼球陷没程度与眶腔容积增大存在正相关的相互关系，即眶腔容积扩大越多，眼球陷没程度越严重，眶腔容积每增大约10cm33，眶尖一眼球后极的距离约缩短5mm。
, 百拇医药
4.2.3 普通眶周骨折：以颅颌面骨、软组织缺损形态作为移植组织或植入修复体的原型，根据最优化镜像匹配、影像标识、提取各断层影像中骨骼和软组织缺损的二维形态，再采用基于特征点自适应采样算法进行CT断层三维内插，将构筑的三维模型轮廓点、线构造成有向轮廓面，形成实体模型。其矢状、冠状轴向径值、任意平面截面积及移植组织或植入体体积等几何参数均可获得。
4.2.4 复杂眶周骨折：行颅面骨三维CT重建，确诊畸形和骨质缺损情况。骨折错位畸形愈合者采用截骨复位手术模拟。眶粉碎或骨质缺损病例采用计算机辅助制作(CAM)的快速成型眶修复体植入重建眼眶。
4.3 创伤性颅眶畸形的诊断分类与手术治疗原则：由于创伤性颅面畸形多种多样，因此，目前尚缺乏统一的诊断分类，我们根据本中心治疗创伤性颅面畸形的经验以及对本组病例资料的三维CT影像分析，提出一种诊断分类法，这个分类法综合考虑了畸形的性质、程度和解剖部位，适合于畸形归类，选择术式和疗效评价，使得诊断和治疗连贯统一。
, 百拇医药
晚期创伤性颅骨畸形的手术治疗原则，应着重于骨折及眶内容复位，恢复眶腔体积和眼球位置，复杂的眶颧颌多发骨折可行LeFortI～Ⅲ型截骨整复术。
眶壁爆裂骨折：由于植入体术前预制，缩短了手术时间；植入体或植骨形状大小与眶壁缺损相吻合，形态和功能恢复效果良好普通眶周骨折：3DCMFCADS设计制作有助于缩短术时，减少出血和创伤，保证形态与功能俱佳的整复手术疗效。
复杂眶周骨折：多属于LeFort型骨折或眶粉碎性骨折，累及眶周多块颅面骨，前者可采用相应的LeFortI～Ⅲ型截骨术矫正错位畸形的愈合；后者因损伤范围较大或骨质缺损而需行眼眶重建整复术。
4.4 颅骨缺损的整复：近年来，随着生物材料科学的发展，人工生物陶瓷、羟基磷灰石、膨体聚四氟乙烯、Medpor、可降解聚乳酸生物材料、钛网或镍钛记忆合金材料越来越多地应用于颅骨缺损的修复。
, 百拇医药
本组仍然以自体肋骨、颅骨板移植修复为主，对于熟练的整形外科医生，自体骨切取操作方便。移植骨易于成活，术后并发症较少。近年来我们有时根据缺损大小、病人要求等亦采用EH人工骨、Medpor聚乙烯板、钛网等修复颅骨缺损，其优点在于不必另取自体骨骼，减少手术创伤，术前可应用计算机辅助的快速成型技术制备颅骨缺损模型及生物材料植入体，修复准确，节省术时。
4.5 眶壁爆裂骨折：在颅眶创伤早期，常因严重的颅脑损伤抢救、局部水肿或无法细致检查等原因失去早期手术机会，导致遗留晚期畸形和功能障碍。
Amrith等(2000)报道的37例眶爆裂骨折中24例(65%)进行了外科手术治疗，其手术指征为：持久的复视、肌肉组织嵌顿、眼球陷没大于2mm。我们所治疗病例的手术适应证为：①CT检查及三维测量提示大于3mm的眼球内陷或眼球移位；②视功能检查示视觉障碍性复视；③体检发现眼外肌运动障碍，下直肌牵拉试验阳性。晚期手术的时间选择，以往主张在创伤后6个月，以使软组织稳定和瘢痕软化。我们认为，整复手术的时间越早越好，以预防眼外肌纤维化使眼球运动障碍和软组织畸形的产生。对于创伤性眶眼晚期畸形的治疗原则以植入自体骨或异质材料(alloplastic materials)修复骨缺损、减小眶腔容积、矫正复视、眼球复位为主。
, 百拇医药
作者采用改良的Kawamoto方法，根据眶壁骨折部位选取切口入路。于骨膜下彻底剥离松解眶内侧壁、底壁，显露骨折破损的筛骨纸样板或上颌窦顶壁，解除粘连的纤维组织，还纳陷入筛窦、上颌窦的眶内容。将术前设计并在术中修整好的自体骨或人工骨植入眶腔，封闭眶内侧壁或底壁骨缺损，缩小骨性眶腔容积，将眼球前移复位，恢复眼球突出度和正常眶—眼位置关系。可能出现的并发症包括植骨坏死、人工骨排出、眼球运动功能障碍、眼睑闭合障碍、泪器功能障碍等。
4.6 普通眶周骨折整复手术：眶周单块面骨骨折发生率较高，本组病例占25.8%，特别是颧骨颧弓骨折临床多见。如果无骨质缺损，采用截开错位骨折线，使骨折段复位，坚强内固定的方法可获得良好的疗效。目前坚强内固定已成为治疗这类骨折的可靠方法。如果骨质缺损凹陷且难于截骨复位，则借助于三维手术模拟方法，明确骨缺损的纵、横径值、面积和体积，预制植入体模型或依照模型确定移植组织形态和数量，切取自体骨或预制羟基磷灰石人工骨等生物材料植入修复眶面凹陷畸形。这样有助于缩短术时，减少出血和创伤，保证形态与功能俱佳的整复手术疗效。
4.7 复杂眶周骨折整复手术：这类骨折累及多个眶面骨骼，范围大，畸形严重复杂，常伴内外眦韧带断裂移位，有时眼球毁损缺失。这类骨折晚期畸形最有效的方法是，使用微型锯截断错位愈合的骨折段，复位颅面骨结构形态。一般采用冠状切口、口腔前庭切口联合入路，以便充分显露创伤畸形区域。如为典型的LeFort型骨折，宜采用LeFort Ⅰ～Ⅲ型截骨手术。用往复锯、矢状锯或摆动锯锯断错位愈合处，将眶颧、上颌骨复位，恢复眼球突度和位置。经鼻骨对穿钻孔，用钢丝固定内眦韧带，恢复内眦和眼裂形态。近年来，对于眶粉碎骨折我们采用CAD/CAM快速成型技术预制人工骨眶修复体，手术植入眶重建，取得良好效果。, 百拇医药(杨 斌 沈 伟 洪清琦 丘日升 黄洪章 祁佐良 穆雄铮 冯胜)
3.4 复杂眶周骨折晚期畸形的整复：一般采用冠状切口、口腔前庭切口联合入路。截断错位愈合的骨折段，如为典型的LeFort型骨折，则采用相应的LeFort Ⅰ～Ⅲ型截骨手术，恢复颅眶面骨结构形态。眶粉碎或骨质缺损病例采用计算机辅助制作(CAM)的快速成型眶修复体植入重建眼眶。
4 讨论
4.1 创伤性颅眶畸形的三维影像学诊断：三维CT影像学技术最早应用于创伤性颅面畸形诊断始于1986年，三维CT对于创伤后继发严重颅面畸形具有独特的价值，可以直观、立体的显示骨折部、数目、骨折段移位的方向和距离，可以提示创伤机理，显示骨折修复骨愈合过程。
笔者研究并经手术观察证实：三维CT较之于X线平片具有明显的诊断优势，清楚地显示出额骨，眶颧颌，鼻筛复合体的复杂骨折和畸形愈合状态，三维CT影像定性诊断准确，本组病例术中观察见颅面骨骼畸形与三维CT影像所显示的畸形完全一致，诊断符合率100%。本组81例创伤性颅面畸形患者均经CT和三维构建影像，并且主要依据三维CT征象、临床表现进行分类。
, 百拇医药
在CT问世以前，眶爆裂骨折诊断主要依据柯氏位、华特氏位X线平片了解骨折部位。而眼球位置、骨性眶腔容积的改变无法观察和定量分析，眶底、眶内侧壁骨折缺损因影像重叠无法辨清，仅能根据问接征象判断。颅眶区的CT横断面及冠状面扫描不仅能准确清晰的明确眶壁骨折的部位，而且使眼球陷没程度、眶腔容积变化能够定量化诊断分析，能够揭示眶、眼畸形的发生机制。
对于普通眶周骨折：颧骨、上颌骨的骨折段移位、错位愈合、有无骨质缺损可清楚显示。可借助3DCMFCADS行手术设计及修复体三维构建。
作者认为对于复杂的创伤性颅面畸形，其骨折性质、程度和范围、累及的眶面骨骼普通x线检查无法确诊，如果有条件，最好能行CT和三维CT影像学分析诊断，并行手术模拟或设计。这样对复杂骨折有个全面了解，能保证采用有效的手术恢复颅面骨架结构。
在应用三维CT影像诊断技术时还应认识到扫描窗设置、CT标尺误差、部分体积效应和伪影等引起误诊的因素，诊断还应结合临床表现和CT断层影像给予综合考虑。
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4.2 计算机辅助手术设计的作用：Vannier和Marsh(1984)首先创造性的将CT断层影像数据重构为三维影像并进行测量及三维手术设计模拟。近十余年来，三维CT影像学技术越来越多地应用于颅面形态结构研究、颅面畸形诊断分析和手术设计。作者根据患者的畸形外貌，功能障碍和三维CT影像所显示的颅眶骨的畸形，借助颅面外科三维诊断分析和手术设计计算机系统来设计手术整复方案。
4.2.1 颅骨缺损：不仅能准确定位骨骼缺损部位，而且能精确测量骨骼缺损的面积大小及骨骼缺损的体积。可术前确定植骨数量或生物材料的数量。
4.2.2 眶爆裂骨折：在3DCMFCADS平台上进行眼眶三维重建、容积及眼球一眶尖距离测量，本组16例通过自身对照比较分析发现：创伤侧眶腔容积明显大于健侧，统计学分析显示两者问有显著差异。这证实了Bite(1985)等学者的推测，表明系眶壁骨折移位或骨质缺损导致骨性眶腔容积增大，使之与眶内容体积不一致引起眼球陷没。眼球一眶尖距离短缩证明了眶爆裂骨折确有眼球陷没的表现。统计分析结果显示眼球陷没程度与眶腔容积增大存在正相关的相互关系，即眶腔容积扩大越多，眼球陷没程度越严重，眶腔容积每增大约10cm33，眶尖一眼球后极的距离约缩短5mm。
, 百拇医药
4.2.3 普通眶周骨折：以颅颌面骨、软组织缺损形态作为移植组织或植入修复体的原型，根据最优化镜像匹配、影像标识、提取各断层影像中骨骼和软组织缺损的二维形态，再采用基于特征点自适应采样算法进行CT断层三维内插，将构筑的三维模型轮廓点、线构造成有向轮廓面，形成实体模型。其矢状、冠状轴向径值、任意平面截面积及移植组织或植入体体积等几何参数均可获得。
4.2.4 复杂眶周骨折：行颅面骨三维CT重建，确诊畸形和骨质缺损情况。骨折错位畸形愈合者采用截骨复位手术模拟。眶粉碎或骨质缺损病例采用计算机辅助制作(CAM)的快速成型眶修复体植入重建眼眶。
4.3 创伤性颅眶畸形的诊断分类与手术治疗原则：由于创伤性颅面畸形多种多样，因此，目前尚缺乏统一的诊断分类，我们根据本中心治疗创伤性颅面畸形的经验以及对本组病例资料的三维CT影像分析，提出一种诊断分类法，这个分类法综合考虑了畸形的性质、程度和解剖部位，适合于畸形归类，选择术式和疗效评价，使得诊断和治疗连贯统一。
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晚期创伤性颅骨畸形的手术治疗原则，应着重于骨折及眶内容复位，恢复眶腔体积和眼球位置，复杂的眶颧颌多发骨折可行LeFortI～Ⅲ型截骨整复术。
眶壁爆裂骨折：由于植入体术前预制，缩短了手术时间；植入体或植骨形状大小与眶壁缺损相吻合，形态和功能恢复效果良好普通眶周骨折：3DCMFCADS设计制作有助于缩短术时，减少出血和创伤，保证形态与功能俱佳的整复手术疗效。
复杂眶周骨折：多属于LeFort型骨折或眶粉碎性骨折，累及眶周多块颅面骨，前者可采用相应的LeFortI～Ⅲ型截骨术矫正错位畸形的愈合；后者因损伤范围较大或骨质缺损而需行眼眶重建整复术。
4.4 颅骨缺损的整复：近年来，随着生物材料科学的发展，人工生物陶瓷、羟基磷灰石、膨体聚四氟乙烯、Medpor、可降解聚乳酸生物材料、钛网或镍钛记忆合金材料越来越多地应用于颅骨缺损的修复。
, 百拇医药
本组仍然以自体肋骨、颅骨板移植修复为主，对于熟练的整形外科医生，自体骨切取操作方便。移植骨易于成活，术后并发症较少。近年来我们有时根据缺损大小、病人要求等亦采用EH人工骨、Medpor聚乙烯板、钛网等修复颅骨缺损，其优点在于不必另取自体骨骼，减少手术创伤，术前可应用计算机辅助的快速成型技术制备颅骨缺损模型及生物材料植入体，修复准确，节省术时。
4.5 眶壁爆裂骨折：在颅眶创伤早期，常因严重的颅脑损伤抢救、局部水肿或无法细致检查等原因失去早期手术机会，导致遗留晚期畸形和功能障碍。
Amrith等(2000)报道的37例眶爆裂骨折中24例(65%)进行了外科手术治疗，其手术指征为：持久的复视、肌肉组织嵌顿、眼球陷没大于2mm。我们所治疗病例的手术适应证为：①CT检查及三维测量提示大于3mm的眼球内陷或眼球移位；②视功能检查示视觉障碍性复视；③体检发现眼外肌运动障碍，下直肌牵拉试验阳性。晚期手术的时间选择，以往主张在创伤后6个月，以使软组织稳定和瘢痕软化。我们认为，整复手术的时间越早越好，以预防眼外肌纤维化使眼球运动障碍和软组织畸形的产生。对于创伤性眶眼晚期畸形的治疗原则以植入自体骨或异质材料(alloplastic materials)修复骨缺损、减小眶腔容积、矫正复视、眼球复位为主。
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作者采用改良的Kawamoto方法，根据眶壁骨折部位选取切口入路。于骨膜下彻底剥离松解眶内侧壁、底壁，显露骨折破损的筛骨纸样板或上颌窦顶壁，解除粘连的纤维组织，还纳陷入筛窦、上颌窦的眶内容。将术前设计并在术中修整好的自体骨或人工骨植入眶腔，封闭眶内侧壁或底壁骨缺损，缩小骨性眶腔容积，将眼球前移复位，恢复眼球突出度和正常眶—眼位置关系。可能出现的并发症包括植骨坏死、人工骨排出、眼球运动功能障碍、眼睑闭合障碍、泪器功能障碍等。
4.6 普通眶周骨折整复手术：眶周单块面骨骨折发生率较高，本组病例占25.8%，特别是颧骨颧弓骨折临床多见。如果无骨质缺损，采用截开错位骨折线，使骨折段复位，坚强内固定的方法可获得良好的疗效。目前坚强内固定已成为治疗这类骨折的可靠方法。如果骨质缺损凹陷且难于截骨复位，则借助于三维手术模拟方法，明确骨缺损的纵、横径值、面积和体积，预制植入体模型或依照模型确定移植组织形态和数量，切取自体骨或预制羟基磷灰石人工骨等生物材料植入修复眶面凹陷畸形。这样有助于缩短术时，减少出血和创伤，保证形态与功能俱佳的整复手术疗效。
4.7 复杂眶周骨折整复手术：这类骨折累及多个眶面骨骼，范围大，畸形严重复杂，常伴内外眦韧带断裂移位，有时眼球毁损缺失。这类骨折晚期畸形最有效的方法是，使用微型锯截断错位愈合的骨折段，复位颅面骨结构形态。一般采用冠状切口、口腔前庭切口联合入路，以便充分显露创伤畸形区域。如为典型的LeFort型骨折，宜采用LeFort Ⅰ～Ⅲ型截骨手术。用往复锯、矢状锯或摆动锯锯断错位愈合处，将眶颧、上颌骨复位，恢复眼球突度和位置。经鼻骨对穿钻孔，用钢丝固定内眦韧带，恢复内眦和眼裂形态。近年来，对于眶粉碎骨折我们采用CAD/CAM快速成型技术预制人工骨眶修复体，手术植入眶重建，取得良好效果。, 百拇医药(杨 斌 沈 伟 洪清琦 丘日升 黄洪章 祁佐良 穆雄铮 冯胜)