低浓度平阳霉素联合地塞米松硬化治疗唇部浅表静脉畸形(2)
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2 结果
68例患者经平阳霉素局部注射治疗后，根据疗效评价标准，治愈66例，有效2例。除2例患者局部肿胀较剧外，其他局部无明显肿胀；1例患者出现低热，未做特殊处理，1天后体温恢复正常。2例患者有水疱及局部色素沉着的发生，水疱边缘剪破后排出渗出液，外用抗生素软膏，待其结痂后自行脱痂愈合，无皮肤粘膜的溃疡与坏死；未观察到过敏反应。本组病例最少注射2次，最多8次，累计注射量未超过15mg。随访12～32个月，平均21个月，患者外观满意，没有复发倾向。典型病例治疗前后照片见图1～2。
3 讨论
静脉畸形是最常见的低流速脉管畸形，常在出生时存在，随着患者年龄增长逐渐增大，通常情况下表现为病变部位皮肤或粘膜柔软、可压缩、无波动的紫蓝色斑块，可因局部静脉压力增高而增大，体位移动实验阳性[5]。唇部静脉畸形常源自皮下及粘膜下血管，病变可累及粘膜下全层、口轮匝肌和皮下组织。
硬化治疗是指直接经皮穿刺静脉内注入硬化剂，通过引起局部血管内皮的损害及随后的炎症反应及纤维化达到破坏病变血管的目的，已成为治疗静脉畸形的首选治疗方法[6]。目前，国内应用较多的硬化剂是无水乙醇、鱼肝油酸钠及平阳霉素等。无水乙醇系强效硬化剂，其治疗静脉畸形的作用机制主要是破坏血管内皮细胞，使血红蛋白变性，内部永久性血栓形成、纤维化，从而达到栓塞回流静脉的治疗目的，常用于较大、较深的静脉畸形。乙醇注射会引起剧烈疼痛，可导致严重的组织坏死和神经损伤[7]。5%鱼肝油酸钠作为硬化剂治疗静脉畸形疗效较为确切,硬化作用没有乙醇强烈，但该药注射后不良反应较重, 肿痛明显, 用量过大或药物外渗会引起组织坏死,甚至出血，形成严重瘢痕，影响美观和功能，有较大的复发倾向[8]。因此，对于小的比较表浅的静脉畸形，应选择用其他硬化剂。
平阳霉素是由平阳链霉菌产生的博莱霉素类广谱抗肿瘤抗生素，在机体内能够促进Fe2+ 氧化成Fe3+，同时产生OH-，OH-是机体内最活跃、最强有力的氧自由基，能直接损伤细胞膜，使膜离子转运功能发生障碍。因此，局部应用平阳霉素必然造成血管内皮细胞损伤，使细胞水肿变性、增生，发生无菌性炎症，局部组织变性、坏死、凝固及微血栓形成，导致管壁增厚,管腔闭塞。最后造成组织纤维化而使病变消退。平阳霉素可引起局部肿胀、发热等并发症，过敏反应和肺纤维化较少见。地塞米松是肾上腺糖皮质激素类药物，可以增加血管收缩剂的感受性，同时还具有抗炎、抗过敏的作用，与平阳霉素联合应用，可减轻术后局部肿胀和发热，防止平阳霉素激发体内热源释放和过敏反应，对于治疗血管畸形有协同作用[9]。
动物实验[10]及临床对比观察研究[11-12]认为，平阳霉素是一种较温和的硬化剂，局部反应小，并发症少，患者耐受性好，疗效优于鱼肝油酸钠和无水乙醇，更适合用于治疗静脉畸形。据文献报道目前国内大多采用的常规注射浓度为8mg平阳霉素溶于4～8ml生理盐水，剂量每次用量在2～8mg，总剂量不超过60mg的方法治疗静脉畸形，其疗效已经得到广大学者肯定[13-14]。唇部皮肤粘膜娇嫩，平阳霉素常规浓度下注射治疗易产生明显肿胀，局部溃疡，影响进食；后期的瘢痕畸形修复困难，给患者带来心理负担。笔者采用0.5mg/ml的低浓度平阳霉素联合地塞米松治疗局部静脉畸形，除1例患者出现低热，2例患者局部明显肿胀、有水疱出现外无其他不良反应，证实低浓度平阳霉素联合地塞米松在唇部浅表静脉畸形的治疗中不但有效而且更安全。因此，在保证疗效的基础上控制或降低平阳霉素浓度，同时联合应用地塞米松是有效控制不良反应的重要措施。但必须指出使用低浓度平阳霉素注射时,同样进针不可过浅，总剂量不宜过大，以免引起组织肿胀剧烈及局部出现表面溃疡,一旦发生溃疡,要注意预防并发感染。为减少并发症，笔者的体会如下：①用平阳霉素的最小剂量，联合应用地塞米松；②面积较大时应采用多点注射，而不是在一个部位注射所有的药物；③使用小号针头；④从正常部位进针到病变部位再注射药物；⑤有结痂形成者不要强行去除结痂，而是预防感染，让其自行脱落。
本研究表明，低浓度平阳霉素联合地塞米松硬化治疗唇部浅表静脉畸形局部肿胀轻、并发症少，安全、有效，患者耐受性好，价格低廉，是一种较好的治疗方式。
[参考文献]
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[7]Revencu N,Boon LM,Mulliken JB,et al. Parkes Weber syndrome, vein of Galen aneurysmal malformation, and other fast-flow vascular anomalies are caused by RASA1 mutations[J] ......
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