果酸预防点阵CO2激光治疗光老化皮肤术后色素沉着的观察(2)
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1.3 指标评价：于使用果酸前(W0)、果酸治疗1周后点阵激光治疗前(W1)、点阵激光治疗后1周(W2)、点阵激光治疗后2周(W3)、点阵激光治疗4周后随访时(W5)分别用数码相机(D40，Nikon，日本)留取受试者正位、双侧位45°的照片。并于上述5个时间点应用分光测色仪(Spectrophometry CM2600D，Minolta，日本)测定受试者双眼外眦旁1cm、颧骨最高点和口角与下颏角连线中点C部位进行L值和*a 值的测量，每个部位测3次，取平均值；应用角质层含水量测试仪(Corneometer CM825，COURAGE + KHAZAKA，德国) 对受试者双颧骨最高部位进行角质层含水量测定，每个部位测l0次，取平均值：在W1、W2、W3 和W5 四个时间点，由两位未参加本试验的皮肤科医师及志愿者果酸治疗1周后再根据照片就皮肤色泽进行四级评价：无改善、轻度改善、中度改善、明显改善，加入点阵激光治疗后皮肤红斑和色素沉着程度进行评价：无、轻度、中度、明显。
1.4 统计学分析：所有数据采用SPSS 13.0软件包进行分析，P<0.05被认为有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗前均衡性比较： 受试者治疗侧与对照侧相应部位L值、*a 值及角质层含水量无显著差异(P>0.05) 。
2.2 L值(如图1) 和*a 值(如图2)变化情况：与治疗前相比，联合治疗侧果酸治疗后1周与未治疗侧相比，眼外眦旁1cm、颧骨最高点和口角与下颏角连线中点处L值均上升。将点阵激光单一治疗侧和果酸联合点阵激光治疗侧治疗后各时间点的L值进行比较，结果显示：联合治疗侧L值均大于单一治疗侧，其中眼外眦旁 W1 (t=3.49)、W2(t=2.87)和W3 (t=2.89)3个时间点差异均显著(P<0.05)，W5(t=0.63)(P>0.05)；颧骨最高点处/口角与下颌角连线中点处部位 W1(t=1.69)/(t=0.97)、W2(t=1.41)/(t=1.58)、W3(t=0.087)/(t=2.43)和W5(t=0.37)/(t=0.74)，但无统计学意义(P>0.05)。将点阵激光单一治疗侧和果酸联合点阵激光治疗侧治疗后各时间点的*a值进行比较，结果显示：与治疗前相比，联合治疗侧以上三点使用20%果酸后的W1和W2时间点上,*a 值较单一点阵激光治疗侧上升，在W3点时有所下降，但无统计学意义(P>0.05)。
2.3 含水量结果：单一治疗侧与联合治疗侧试验前后各时间点数值变化不大，差异无统计学意义(P>0.05)。
2.4 治疗侧主观评价结果：医师评价情况为：首次果酸治疗后1周肤色变白、紧致，激光术后色素沉着不明显。①皮肤美白：果酸治疗侧治疗1周后即有67%、26.67%、6.67%的受试者分别获得了轻度、中度及明显的改善。②点阵激光治疗后色素沉着变化：点阵激光治疗后1周红斑和色素沉着程度-联合治疗侧与单一点阵治疗侧对比：中度以上红斑和色素沉着率为33.33%/46.67%；点阵激光治疗后2周中度以上红斑和色素沉着率为6.67%/26.67%；点阵激光治疗后4周轻度以上红斑和色素沉着率为6.67%/13.33%。
受试者自我评价情况为：所有受试者均反映首次果酸治疗后即可见皮肤白皙、紧实，激光术后色素沉着轻微，且消退较快。点阵激光治疗1周后66.67%的受试者认为单一点阵激光治疗侧色素沉着程度高于联合治疗侧；2周后50%的受试者认为单一点阵激光治疗侧色素沉着程度高于联合治疗侧；4周后6.67%的受试者认为单一点阵激光治疗侧色素沉着程度高于联合治疗侧。
3 讨论
果酸分子结构简单，分子量小，无毒、无臭，渗透性强，作用安全，不破坏表皮屏障功能[4]。能显著改善皮肤老化、痤疮、暗疮、色斑、角化过度、毛孔粗大、缺水及鱼鳞病等。其作用机制是通过干扰细胞表面的结合力来降低角质形成细胞的粘连性，加速表皮细胞的脱落与更新，同时能刺激真皮胶原合成,增强保湿功能。果酸可以温和地祛除皮肤表面过多堆积的角质，使皮肤更加光滑、柔软，改善暗沉肤色、毛孔粗大，减轻毛囊口堵塞而治疗痤疮[5]。
本研究观察了果酸的美白功能和果酸联合点阵激光治疗光老化皮肤术后色素沉着的变化。医师及受试者评价结果显示：绝大部分人应用20%果酸后1周皮肤美白方面从W1即有轻度到中度的改善；而点阵激光治疗后红斑和色素沉着程度方面，医师评价和受试者大部分人认为果酸治疗侧明显低于单一点阵激光治疗，且消退较快。
联合治疗侧果酸治疗后1周，眼外眦旁1cm、颧骨最高点和口角与下颌角连线中点处L值均上升，差异具有统计学意义。加入点阵激光治疗后，果酸侧以上三点L值均高于单一点阵激光治疗侧；而*a值则在果酸治疗后和加入点阵激光治疗后有所上升，W3时下降，但无统计学差异。由于L值代表被测物表面的黑白亮度，可间接反映皮肤中的黑素含量；*a值代表红色-绿色之间的平衡，可间接反映皮肤中血红蛋白氧和程度和含量[6-7]，因而L值和*a值可用于皮肤亮度和颜色的定量分析。果酸治疗侧L值治疗1周后升高提示果酸能有效地使皮肤变白，并能提高皮肤亮度，而且这种美白作用在治疗1周后就己出现，加入点阵激光治疗后较激光单一治疗侧的色素沉着明显减轻(如图3)。黑素细胞分布在皮肤基底层，主要分泌载有黑素的黑素小体，黑素小体通过树突输送到表皮角质形成细胞从而被降解，酪氨酸酶(TYR)是酪氨酸转变为黑素的催化剂及黑素生成过程的主要限速酶,在黑素的生成中有至关重要的作用[8]。最近研究表明，果酸可以直接抑制酪氨酸酶活性从而减少黑素的形成，从而达到皮肤增白的效果。另外，传统化学剥脱剂剥脱皮肤角质层后，可引起毛细血管扩张，皮肤变红而出现红斑。而我们的结果显示果酸治疗侧治疗1周后，代表红斑指数的*a值较单一激光治疗侧高，考虑和20%果酸激活表皮更新，加快皮肤新陈代谢有关，而联合治疗后*a值较单一激光治疗侧高，考虑可能与协同点阵激光表皮、真皮修复的功能相关。本研究则发现，单一治疗侧与联合治疗侧试验前后各时间点皮肤角质层含水量变化不大，提示可能与果酸在点阵激光治疗前应用未再继续应用有关，另一方面与受试者在试验期间使用的护肤品中含有保湿成分有关。
总之，果酸治疗可有效地改善皮肤色泽及减轻点阵激光治疗后色素沉着，值得推广。
[参考文献]
[1]Javaheri SM,Handa S,Kaur I,et al.Safety and efficacy of glycolicacid facial peel in Indian women with melasma[J].Int J Dermatol,2001,40:354-357.
[2]付国强 ......
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