红蓝混合光联合倒模治疗痤疮效果分析(2)
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参见附件。
1.5 观察指标：初诊及治疗后1、2、4、8、12、16周随访患者,观察记录疗效指标及不良反应，包括粉刺、丘疹、脓疱、结节和囊肿。
1.6 疗效判定标准[3]：在接受治疗后第12周评价疗效。痊愈：皮损比原有皮损减少≥90%，仅留有色素沉着，无新的皮损出现；显效：皮损消退≥70%，新起痤疮皮损少于5个；有效：皮损消退20%～69%，新的痤疮皮损少于10个；无效：皮损消退<20%。总有效率以痊愈加显效计算。在第20周观察复发情况。1.7 统计学处理：数据采用Stata 8.0分析软件进行数据分析。采用χ2检验，显著性检验水平为0.05，相关性检验P<0.05时差异有显著性。
2 结果
2.1 临床疗效：三级痤疮患者在治疗12周后，观察疗效。结果见表1，三级痤疮患者治疗组与对照组的总有效率之间存在显著性差异(P<0.05)。典型病例治疗前后照片见图1。
2.2 起效时间：三级患者中治疗组有48例(14.4%)在倒模治疗1次后即出现明显好转，其中Ⅱ级患者16例、Ⅲ级患者20例、Ⅳ级患者12例。但是对照组仅有26例(8.8%)在治疗1周结束时有好转，其中Ⅱ级患者9例、Ⅲ级患者11例、Ⅳ级患者6例，两者之间有明显的统计学差异(P<0.05)。所以治疗组的起效时间比对照组快，其中以Ⅲ级患者起效较快。
2.3 疗程：三级患者大多数在治疗12周后都能取得明显疗效。治疗组中有289例患者(86.5%)停止治疗，45例继续治疗，16周时均取得很好疗效，1例Ⅳ级患者因无效停止治疗；对照组中223例患者(75.6%)在12周时停止治疗。两者之间有明显的统计学差异(P<0.05)。所以治疗组的疗程明显缩短。
2.4 复发率：第20周随访患者的复发情况，治疗组有302例患者随访到，仅有26例(8.6%)患者有少量皮疹复发，外用药可控制；对照组有279例患者随访到，42例(15.1%)患者皮疹有复发，其中16例(5.7%)患者需要口服药物治疗。两者之间有明显的统计学差异(P<0.05)，所以治疗组的复发率比对照组低。
2.5 不良反应：三级患者中治疗组中有8例患者(2.4%)初次红蓝光照射后出现烧灼感，但都可以耐受，再次照射时无加重。48例患者(14.4%)在照射时有刺眼不适，予以眼罩、墨镜双重保护后，不适感均明显减轻。49例患者(14.7%)照射后出现皮肤紧绷感，予以硅油膏等保湿措施后均减轻。Ⅲ、Ⅳ级患者治疗组与对照组均出现了异维A酸胶囊的常见不良反应，治疗组有8例(3.8%)，对照组7例(3.7%)，两组之间无明显统计学差异。不良反应以皮肤干燥、脱屑、红斑为主，无肝功能异常、血脂升高、脱发等严重不良反应发生，两组患者的症状均较轻微，能耐受治疗。
3 讨论
目前痤疮的治疗方法很多，主要是口服抗生素类或者维A酸类药物，结合一些外用药如维A酸类药物、过氧化苯甲酰、抗生素类等[2]。但是对于中重度痤疮，治疗时间往往较长，需要达3个月之久，而且药物的副作用较大，患者的依从性往往会因此受到影响。对于一些具有特殊要求的患者，口服用药往往受到限制，而且外用药物很难收到很好效果。因此，在临床上需要多种手段联合治疗，提高治疗效果，减轻不良反应。
痤疮丙酸杆菌是导致痤疮的重要致病原，近年的研究发现，其产生的内源性卟啉，主要是粪卟啉Ⅲ和原卟啉Ⅸ，能够在外源性光源的作用下，发生光热反应和光化学反应，产生的单态氧及自由基等杀灭痤疮丙酸杆菌，破坏毛囊皮脂腺单位。卟啉对可见光的吸收在415nm、630nm有两个吸收峰值，415nm的蓝光穿透性浅，但可以较大程度的被吸收，故对浅表性的炎症性皮损效果较佳。红光激活粪卟啉Ⅲ的作用较蓝光弱，但可有效激活原卟啉Ⅸ，且能更深地穿透组织，故可以杀灭毛囊皮脂腺深处的痤疮丙酸杆菌。此外红光还可抑制巨噬细胞释放细胞因子发挥抗炎作用，促进成纤维细胞生长因子合成，从而加快损伤组织的修复过程[4]。在本研究中，使用红蓝混合光使其产生协同作用，在控制炎症的同时，亦能促进皮肤修复，减轻瘢痕的产生，同时缩短了治疗时间，患者接受度高。Papageorgiou、Lee、Goldberg等[5-7]研究发现红蓝混合光治疗中重度痤疮疗效明显优于单纯蓝光、红光或外用药物。
倒模治疗是传统的治疗方法，封闭的环境及石膏释放的热量使面部毛孔及血管扩张，血液循环加速，有利于药物渗透和利用，加速炎症吸收，提高局部免疫力，另一方面石膏有收敛粘膜、减少分泌的作用，加速了创面的愈合[8]。多项研究证明倒模治疗对痤疮具有很好疗效，张翔凤等[8-10]发现倒模疗法较对照组具有很好的疗效，其他很多学者发现倒膜联合其他疗法如外用药物、中药、西药均可提高疗效，不良反应少[11-14]。
我们的研究采用多种方法联合治疗，发现红蓝混合光联合倒模对中重度痤疮的疗效优于传统的口服或外用药物治疗，能够提高传统治疗方法的疗效，同时减轻不良反应，加快起效时间，缩短其疗程，降低复发率，提高患者的依从性。单纯的光疗法一般需要1周治疗2次，但很多患者较难做到，所以在倒模治疗的同时，我们将疗程缩短为1周1次，提高患者的依从性，不过还需要进一步对照研究以发现治疗频率的不同对疗效的影响。同时我们发现红蓝光治疗对重度痤疮(Ⅳ级)的疗效较中度(Ⅱ、Ⅲ级)效果差，所以对于这一类患者需要予以外源性光敏剂如5-氨基酮戊酸(ALA)增加其对光的吸收，达到更大的疗效。5-氨基酮戊酸光动力疗法(ALA-PDT)对于囊肿性痤疮效果很好[15-16]，但是价格较昂贵，部分患者较难接受。所以对于Ⅱ、Ⅲ级痤疮患者我们建议予以单纯的红蓝光或者红蓝混合光联合其他治疗，对于重度的Ⅳ级痤疮患者在常规治疗效果不佳时，予以ALA-PDT以提高疗效。
[参考文献]
[1]靳培英.痤疮的分型论治[J].中华皮肤科杂志,2002,35:67-69.
[2]王侠生,廖康煌. 杨国亮皮肤病学[M].上海:上海科学技术文献出版社,2005:725-726,727-728.
[3]Tzung TY,Wu KH,Huang ML.Blue Light phototherapy in the treatment of acne[J].Photodermatol photoimmunol photmed,2004,20(5):266-269.
[4]Nouri K,Villafradez-Diaz LM. Light/laser therapy in the treatment of acne vulgaris[J].J Cosmet Dermatol,2005,4(4):318-320.
[5]Papageorgiou P,Katsambas A,Chu A. Phototherapy with blue(415nm)and red(660nm) light in the treatment of acne vulgaris[J].Br J Dermatol,2000,142(5):973-978.
[6]Lee SY,You CE,Park MY ......
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