下颌骨粉碎性骨折的治疗探讨(2)
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3 讨论
下颌骨粉碎性骨折为高能量作用下的损伤，受力点往往就是骨折发生部位，绝大多数患者只有一处粉碎性骨折，最易发生于颏部。交通事故是创伤的首要原因，男性青壮年构成了发病的主要人群。下颌骨粉碎性骨折主要临床表现为咬合紊乱、下颌运动受限、面下部畸形。骨折断端及碎骨片的移位及相互嵌顿造成下颌三维方向上的收缩，主要表现为下颌骨体部矢状向变短导致颏部后缩塌陷，双侧下颌角之间外翻变宽[1]。下颌骨粉碎性骨折通过典型临床表现和影像学检查可明确诊断。影像学检查首选三维CT，其可从任意角度形象再现骨折的位置、骨折片形态及错位情况，有利于简化思维，并可辅助指导制定手术方案及进行术后评估[2]。二维CT可清晰显示各层面的软硬组织及细微骨折，检查时应结合进行。
下颌骨粉碎性骨折治疗时机理论上是越早越好，但这类骨折患者往往病情严重且多并发全身损伤，早期强调多科室联合救治待颅脑、胸腹等重要脏器损伤治疗生命体征平稳后再处理下颌骨骨折。随着麻醉及ICU技术的不断进步，对于完全开放性的下颌骨粉碎性骨折，笔者认为应提倡在面部软组织出现严重水肿之前，多科室联合救治同时利用原创口行下颌骨粉碎性骨折的ORIF[3]。一般认为颏部粉碎性骨折可采用口内切口，其余部位则常采用口外进路，开放性骨折中原软组织创口应尽量利用。口外切口术野暴露好，可以更多的保留骨膜及游离碎骨片，便于骨折片复位及固定，口内入路视野及操作受限大大增加了手术难度。笔者认为术者应于术前根据骨折部位及严重程度、自身的技术水平、医疗机构设备条件及患者自身要求等因素综合分析选择手术进路，以避免术中改变或增加切口[4]。
下颌骨粉碎性骨折的治疗方法有IMF、口外夹板、ORIF等，但仍存在一定的争议，最终目标均是咬合关系、面部外形及口腔功能的恢复。早期学者认为ORIF会破坏骨折片原本脆弱的血供，增大骨块坏死及术后感染的可能，坚持IMF等保守治疗下颌骨粉碎性骨折。但对于移位明显的骨折，IMF并不能将不含牙骨段恢复并保持在正常的位置上实现骨折解剖复位，单纯IMF仅适用于移位不明显且牙列完整的骨折或存在绝对手术禁忌的患者，只有ORIF才是治疗下颌骨粉碎性骨折的有效方法。
Ellis 等指出下颌骨粉碎性骨折治疗必须采用重建钛板作完全负载式的坚固内固定。下颌骨粉碎性骨折愈合的首要条件是稳固的固定，失去血供的骨折片只要获得稳固的固定仍可存活[5-7]。重建板大而长，厚且坚硬，可承受跨越骨折区或骨折缺损区的全部负载，可以为骨折的愈合期提供相对稳定的力学环境。重建钛板的缺点是初学者很难将其准确塑形，若钛板与骨面不贴合将钛钉强行固定后，钛钉将牵引骨折片向接骨板移位，导致骨折片位置甚至是咬合关系的改变，术后也因钛板强度大难以通过颌间牵引来进行咬合调整，且反复的弯制必然导致钛板强度大大下降，产生不适应预应力，导致术后疲劳而断裂。自锁重建钛板则是通过螺钉锁结在钛板螺纹上获得固定，无需使钛板紧贴骨面，大大降低了塑形的难度[8-9]。本研究中，3例使用AO自锁重建钛板(厚2.0mm)，成形方便，固定可靠，治疗效果满意。笔者相信自锁板(钉)系统将渐渐取代非自锁板(钉)系统。
重建钛板作ORIF在下颌骨粉碎性骨折治疗中得到充分肯定及应用，但不应完全摒弃Mini-plate固定+术后IMF2～3周这种实用而有效的方法。mini-plate塑形简单，与骨面贴合好，固位可靠，最大程度减少了骨膜剥离而保护了骨的血供。IMF2～3周可在术后早期提供辅助固位力，与钛板共同负载提供骨折愈合所需力量[10]。对于骨折相对局限、粉碎较轻，骨折块间接触面积充分可提供足够摩擦力的患者可获得满意的治疗效果，特别是对于医师操作经验相对不熟，设备器械落后的机构尤为适用。IMF的缺点是限制了张口，但笔者临床上发现患者可配合经口腔或鼻饲进食高能流质，为获得更好的下颌功能恢复，能接受在生活质量上暂时做出让步。本研究中，9例使用该方法治疗效果满意，但对于较大范围或粉碎严重的骨折，恐难以获得较为稳固的固定。
下颌骨粉碎性骨折当骨折块过多且过于细碎时只能选择钛网。钛网特有的优点是网眼多可用每个骨折片均有对应的网眼将其固定，实现同一平面的多点三维固定，防止骨折片的再移位；且钛网可对粉碎性骨折中产生的质地薄脆、体积过小的过多骨折片作覆盖固定，最大限度保存骨组织以维持下颌骨原有的形态，并对骨缺损区起到支架作用，可作同期髂骨移植[11-12]。
下颌骨粉碎性骨折理论上术后早期即可开口进食，但为促进创口的愈合，防止骨折移位及咬合关系改变常需IMF 2～3周，恢复正常饮食一般需要2～3个月。马越波认为[13]进食高蛋白复合流质不影响患者营养的摄入，不会引起早期患者体重的显著下降。下颌骨骨折患者术后应注重口腔清洁护理，常规使用抗生素3～5日，按时随访及时处理发生的并发症。
以上几种固定方法也并非对所有患者都适合，张益就认为[14-15]对于双侧下颌角之间的多骨段粉碎伴颊舌侧骨板分离的骨折，应进行功能性复位，有牙骨段通过IMF维系，无牙骨段任其自行错位愈合，II期行正颌外形修整。根据是过分强调解剖复位会导致骨块失去骨膜及下牙槽血管的双重血供发生缺血坏死。骨及软组织损伤具体严重程度、致伤原因、伴发损伤的差异是否应对应着不同治疗方法，尚有待于进一步研究与总结。随着新诊治技术的开展应用及内固定系统的不断改进与完善，相信下颌骨粉碎性骨折的治疗效果会越来越满意。
[参考文献]
[1]He D，Zhang Y，Ellis E 3rd.Panfacial fractures： analysis of 33 cases treated late[J] ......
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