黄褐斑的治疗新进展
[摘要]黄褐斑是一种面部获得性色素增加性皮肤病，多发于东亚地区和肤色较深的个体(Fitzpatrick Ⅲ～Ⅵ型)，病因复杂、易复发，治疗困难。目前治疗以有效改善、控制病情为目标，以综合治疗为思路，尚没有单一特效的治疗方法。综合治疗多以防晒、修复皮肤屏障为基础，联合外用药物以及内用氨甲环酸、谷胱甘肽等，中重度可选择化学剥脱或激光、强脉冲光等。但化學剥脱以及美容激光对亚洲肤色人群有色素沉着、色素减退、肤色不均及复发等风险，临床上选择需十分谨慎。
[关键词]黄褐斑;氨甲环酸;激光;微针;超皮秒
[中图分类号]R758.4+2 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455(2020)02-0167-04
Abstract： Melasma is a facial acquired pigmentary disorder with complex etiology，It favors East Asian and dark-skinned people (Fitzpatrick Ⅲ-Ⅵ type).It is refractory and easy to recur.At present，there is no single specific effective treatment，the goal of treatment is to effectively improve and control the disease，comprehensive treatments should be considered.Comprehensive treatments are based on sun block and skin barrier repair，combined with topical and systematic medicine such as tranexamic acid and glutathione and so on. For moderate to severe cases，the options of chemical peeling or laser or intense pulsed light should be combined.However，chemical peeling and cosmetic laser have the risk of hyperpigmentation，hypopigmentation， uneven skin tone and recurrence in Asian people， so the clinical selection should be very cautious.
Key words： melasma; tranexamic acid; laser; microneedling; super picosecond
黄褐斑是常见的色素沉着性皮肤病。组织学表现为基底层和棘细胞层黑素形成活跃，黑素细胞内含丰富的黑素小体，但无黑素细胞的增殖，真皮浅层可见游离黑素颗粒和噬黑素细胞。病因复杂，多与日晒、女性激素、遗传、口服避孕药、化妆品、光毒性药物及乙肝等相关[1]。鉴于黄褐斑面积和严重指数各异，色素沉着轻重不一，目前认为先对黄褐斑皮损进行分型、分类，再拟定个体化的综合治疗方案更为有效。根据皮损Wood灯(波长320～400nm)检查，对比其在暗室内照射与自然光下的颜色变化，可分为表皮型、真皮型、混合型及未定型[2]。也有用皮肤共聚焦激光扫描显微镜(CLSM，即皮肤CT)，根据黑素颗粒沉积的部位，将黄褐斑分为表皮型、偏表皮混合型、偏真皮混合型和真皮型[3]。何黎等[4]通过皮肤物理方法及血液流变学检查把黄褐斑分为色素型、血管型、色素优势型及血管优势型四种类型。上述分型可用于指导治疗，表皮型、色素型及色素优势型应以抑制酪氨酸酶活性、阻断黑色素运转及加速黑色素降解为主;真皮型、混合型及血管优势型多有炎症和血管因素参与，应在抗炎、抗氧化及改善循环基础上再加强黑色素代谢，部分伴血管增生的真皮型、血管型、血管优势型应在减轻毛细血管扩张的基础上抑制黑色素生成。
1 基础治疗
1.1 精简护肤：黄褐斑患者大多有皮肤屏障受损[5]。使用不正规护肤品、化妆品可能导致皮肤屏障功能出现障碍，通过多条信号通路如皮损α-MSH表达增加、黑素细胞c-kit受体表达增加等，代偿性引起黑素细胞功能活跃，黑素屏障增强[6]，出现色素沉着[7]。表皮屏障的破坏同时引起真皮毛细血管扩张，血管内皮生长因子(VEGF)表达增加，进一步促进色素沉着发生[8]。故日常生活中应避免使用含激素、非法添加剂的护肤品、化妆品，精简护肤，皮肤屏障已破坏者，可使用功能性护肤品，以修复皮肤屏障。
1.2 防晒：大量观察结果提示日光照射是黄褐斑的主要激发因素。研究发现在细胞水平，黄褐斑皮损处一氧化氮合成酶与磷酸化Akt的水平明显增加。日光照射使Akt在核因子-κB(NF-κB)通路中上调一氧化氮合成酶的水平，后者刺激黑素细胞内酪氨酸酶的活性，局部黑色素生成活跃，导致日晒区域出现明显色素沉着[9]。建议使用SPF≥30，PA+++的广谱防晒剂。
2 外用药物
外用药能有效抑制、清除黄褐斑皮损处黑色素，尤其针对表皮型及色素型黄褐斑。
2.1 酪氨酸酶抑制剂
2.1.1 氢醌(HQ)：可抑制黑素细胞DNA和RNA合成，能竞争性与酪氨酸酶结合，抑制黑素小体形成或加速其降解。氢醌常用浓度为2%～5%，对皮肤有一定刺激性，浓度越大，刺激越大。
2.1.2 维A酸(RA)：是体内维生素A代谢的中间产物，作用于酪氨酸酶基因表达或蛋白合成某个步骤中，使得酪氨酸酶生成量减少，还可加快表皮细胞更新，加速黑素的清除。, http://www.100md.com(苏欣 朱晓芳)
[关键词]黄褐斑;氨甲环酸;激光;微针;超皮秒
[中图分类号]R758.4+2 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455(2020)02-0167-04
Abstract： Melasma is a facial acquired pigmentary disorder with complex etiology，It favors East Asian and dark-skinned people (Fitzpatrick Ⅲ-Ⅵ type).It is refractory and easy to recur.At present，there is no single specific effective treatment，the goal of treatment is to effectively improve and control the disease，comprehensive treatments should be considered.Comprehensive treatments are based on sun block and skin barrier repair，combined with topical and systematic medicine such as tranexamic acid and glutathione and so on. For moderate to severe cases，the options of chemical peeling or laser or intense pulsed light should be combined.However，chemical peeling and cosmetic laser have the risk of hyperpigmentation，hypopigmentation， uneven skin tone and recurrence in Asian people， so the clinical selection should be very cautious.
Key words： melasma; tranexamic acid; laser; microneedling; super picosecond
黄褐斑是常见的色素沉着性皮肤病。组织学表现为基底层和棘细胞层黑素形成活跃，黑素细胞内含丰富的黑素小体，但无黑素细胞的增殖，真皮浅层可见游离黑素颗粒和噬黑素细胞。病因复杂，多与日晒、女性激素、遗传、口服避孕药、化妆品、光毒性药物及乙肝等相关[1]。鉴于黄褐斑面积和严重指数各异，色素沉着轻重不一，目前认为先对黄褐斑皮损进行分型、分类，再拟定个体化的综合治疗方案更为有效。根据皮损Wood灯(波长320～400nm)检查，对比其在暗室内照射与自然光下的颜色变化，可分为表皮型、真皮型、混合型及未定型[2]。也有用皮肤共聚焦激光扫描显微镜(CLSM，即皮肤CT)，根据黑素颗粒沉积的部位，将黄褐斑分为表皮型、偏表皮混合型、偏真皮混合型和真皮型[3]。何黎等[4]通过皮肤物理方法及血液流变学检查把黄褐斑分为色素型、血管型、色素优势型及血管优势型四种类型。上述分型可用于指导治疗，表皮型、色素型及色素优势型应以抑制酪氨酸酶活性、阻断黑色素运转及加速黑色素降解为主;真皮型、混合型及血管优势型多有炎症和血管因素参与，应在抗炎、抗氧化及改善循环基础上再加强黑色素代谢，部分伴血管增生的真皮型、血管型、血管优势型应在减轻毛细血管扩张的基础上抑制黑色素生成。
1 基础治疗
1.1 精简护肤：黄褐斑患者大多有皮肤屏障受损[5]。使用不正规护肤品、化妆品可能导致皮肤屏障功能出现障碍，通过多条信号通路如皮损α-MSH表达增加、黑素细胞c-kit受体表达增加等，代偿性引起黑素细胞功能活跃，黑素屏障增强[6]，出现色素沉着[7]。表皮屏障的破坏同时引起真皮毛细血管扩张，血管内皮生长因子(VEGF)表达增加，进一步促进色素沉着发生[8]。故日常生活中应避免使用含激素、非法添加剂的护肤品、化妆品，精简护肤，皮肤屏障已破坏者，可使用功能性护肤品，以修复皮肤屏障。
1.2 防晒：大量观察结果提示日光照射是黄褐斑的主要激发因素。研究发现在细胞水平，黄褐斑皮损处一氧化氮合成酶与磷酸化Akt的水平明显增加。日光照射使Akt在核因子-κB(NF-κB)通路中上调一氧化氮合成酶的水平，后者刺激黑素细胞内酪氨酸酶的活性，局部黑色素生成活跃，导致日晒区域出现明显色素沉着[9]。建议使用SPF≥30，PA+++的广谱防晒剂。
2 外用药物
外用药能有效抑制、清除黄褐斑皮损处黑色素，尤其针对表皮型及色素型黄褐斑。
2.1 酪氨酸酶抑制剂
2.1.1 氢醌(HQ)：可抑制黑素细胞DNA和RNA合成，能竞争性与酪氨酸酶结合，抑制黑素小体形成或加速其降解。氢醌常用浓度为2%～5%，对皮肤有一定刺激性，浓度越大，刺激越大。
2.1.2 维A酸(RA)：是体内维生素A代谢的中间产物，作用于酪氨酸酶基因表达或蛋白合成某个步骤中，使得酪氨酸酶生成量减少，还可加快表皮细胞更新，加速黑素的清除。, http://www.100md.com(苏欣 朱晓芳)