心脏瓣膜置换术后的抗凝治疗指导
【摘要】心脏瓣膜置换术是根本解决瓣膜病的手段，能有效解决心脏瓣膜病变所导致的循环动力学改变，能明显改善患者的生活质量，因此已在临床广泛应用。人工瓣膜可分两大类，一类为生物瓣，一类为机械瓣。生物瓣具有术后所需抗凝时间短、耐久性差的特点，在临床的应用受到一定的限制。机械瓣的特点为，耐力好、持久性，在临床得到了广泛的应用，但患者必须终身抗凝治疗是机械瓣最突出的问题，从而使患者存在潜在性血栓栓塞或出血的危险。由于患者文化水平的高低，对医学知识的缺乏，术后不能正确的自我保健。可能会发生一些意外现象，因此出院指导十分重要，可以保证患者在出院后，正确的抗凝治疗，并能使患者自我保健和自我护理的能力得到提高。
【关键词】心脏瓣膜置换；术后；抗凝治疗
心脏瓣膜机械瓣膜置换术后，因人造瓣膜作为异物置入心脏，易形成血栓引起栓塞，掌握适当的抗凝治疗是巩固术后疗效与患者安全的保证。笔者所在科室通过对594例心脏瓣膜置换术后进行抗凝治疗患者的护理和观察，发现合适的抗凝治疗及抗凝强度对术后避免血栓并发症的发生有重要的意义。
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1临床资料
2008年1月~2010年12月笔者所在科室进行人工瓣膜置换术患者594例，其中男259例，女335例，年龄16~74岁，平均50岁。
2抗凝治疗指导
2.1对凝血酶原时间进行定时检查，并及时对抗凝药用量进行调整。华法令和新抗凝片是目前常用的抗凝药，一般术后2~3 d，开始对患者进行抗凝治疗，延长凝血酶原时间至正常人的1.5~2倍，(18~24 s)活动度在35%左右。笔者所在科室常用进口华法令片，首次口服4 mg，次日服3~4 mg，以后根据凝血酶原时间服用维持量(华法令2~4 mg)，特殊体质患者除外。在抗凝早期，需检测凝血酶原时间，一般每日进行测定，从而确定抗凝药的最佳服用剂量。稳定后，一般1次/周测定凝血酶原时间；出院半年内，一般1次/月复查；半年后，1次/3个月复查；2年后，6个月复查1次。应用正常血液标本对每次检验结果进行对照，更换抗凝药批号或更换药物种类时，应对凝血酶原时间进行及时复查。
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2.2减少或避免干扰抗凝作用 (1)药物干扰。抗生素、阿司匹林、磺胺类、液体石蜡、酒精、奎尼丁、苯妥英钠、安妥明、保泰松、氯丙嗪、消炎痛等，均能使抗凝作用增加。消胆胺、催眠药、利福平、雌激素、口服避孕药、维生素K1(包括富含维生素K1的食物和蔬菜)、止血药等药物，可使抗凝作用降低，应慎服或忌服。(2)疾病影响。导致抗凝药敏感性增强的疾病有肝病、充血性心力衰竭、发热、甲亢等。能使抗凝药效果减弱的疾病，呕吐、腹泻、肠道吸收差等，应及时给予治疗[1]。
2.3对出血倾向进行密切观察华法令和新抗凝片是双香豆素衍生物族，具有抑制肝内凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅳ和Ⅴ合成的作用，使用不当，可造成出血的风险。因此，若出现下列现象应及时就诊，如牙龈出血、鼻衄、咯血、呕血、黑便、血尿、月经量过多、皮肤瘀斑等。同时在医生指导下，复查凝血酶原时间，减少抗凝药用量和增加维生素K。此外，若出现左下腹痛、腰痛、关节痛等，应该考虑到有抗凝药过量的可能，应积极复查凝血酶原时间。
2.4当遇到特殊情况时，调减抗凝药用量应在医生的指导下进行。如择期手术或需要拔牙时，术前抗凝药应减量，使凝血酶原时间比治疗要求的水平上限稍高，但低于正常。孕妇应选择条件较好的医院进行分娩，分娩时可用肝素抗凝。肝素是一种高分子量物质，其不能透过胎盘屏障，对胎儿无影响；也可以在预产期前1~2个月，使用肌注维生素K 10 mg替代华法令。分娩后，根据产妇实际情况给予抗凝治疗。
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3日常生活指导
3.1护理人员的解释工作要耐心，尽早解除换瓣后患者所存在的一些心理问题。接受生物瓣置换的患者，向其说明瓣膜的处理过程，解释新生心膜能很快将置换的瓣内膜化；接受机械瓣膜置换的患者，向其解释“钟点样”响声的原因，帮助患者正确认识和对待这种响声，对于不能耐受，并影响睡眠的患者，可在医生的指导下，服用安定类药物[2]。
3.2出院后，患者应保持生活规律、精神愉快、心情舒畅。半年内保证足够的休息，不参加剧烈活动；半年后，可以循序渐进地参加一些低体力劳动和工作，量力而行，避免过度负重和疲劳；以后，可以根据自己心脏功能恢复的状况，逐步恢复正常工作。
3.3婚育这类患者可以结婚生育，但应避免术后2~3年内生育。生育时应注意以下几方面：(1)妊娠时要继续抗凝治疗，优于华法令能透过胎盘屏障，妊娠前3个月，采用肝素皮下注射替代华法令治疗。(2)围产期也要继续抗凝治疗，预产期前1~2周，停用华法令，采用肝素治疗。如果产后出血多，应用鱼精蛋白给予对抗。若胎儿娩出后24~48 h，无出血现象，应继续华法令治疗。
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3.4洋地黄用药指导对于心功能Ⅱ级以上患者，半年至1年应口服地高辛治疗。地高辛的中毒计量和治疗剂量接近，要谨防服药期间地高辛中毒。其毒临床表现，心跳<60次/min，心律不齐，黄视、恶心、呕吐等，若出现以上表现，应立即停药、就医。
3.5定期复诊对植入的人工瓣膜功能定时检查，若有少尿、水肿、咳白色泡沫痰、心悸、气促等表现时，应及时返院就医。
参考文献
[1]郭加强,吴清玉.心脏外科护理学.北京:人民卫生出版社,2003:52-62.
[2]朱晓东,薛淦兴.心脏外科指南.北京:世界图书出版公司,1990:594-598., 百拇医药(李秀兰 雷宇)
【关键词】心脏瓣膜置换；术后；抗凝治疗
心脏瓣膜机械瓣膜置换术后，因人造瓣膜作为异物置入心脏，易形成血栓引起栓塞，掌握适当的抗凝治疗是巩固术后疗效与患者安全的保证。笔者所在科室通过对594例心脏瓣膜置换术后进行抗凝治疗患者的护理和观察，发现合适的抗凝治疗及抗凝强度对术后避免血栓并发症的发生有重要的意义。
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1临床资料
2008年1月~2010年12月笔者所在科室进行人工瓣膜置换术患者594例，其中男259例，女335例，年龄16~74岁，平均50岁。
2抗凝治疗指导
2.1对凝血酶原时间进行定时检查，并及时对抗凝药用量进行调整。华法令和新抗凝片是目前常用的抗凝药，一般术后2~3 d，开始对患者进行抗凝治疗，延长凝血酶原时间至正常人的1.5~2倍，(18~24 s)活动度在35%左右。笔者所在科室常用进口华法令片，首次口服4 mg，次日服3~4 mg，以后根据凝血酶原时间服用维持量(华法令2~4 mg)，特殊体质患者除外。在抗凝早期，需检测凝血酶原时间，一般每日进行测定，从而确定抗凝药的最佳服用剂量。稳定后，一般1次/周测定凝血酶原时间；出院半年内，一般1次/月复查；半年后，1次/3个月复查；2年后，6个月复查1次。应用正常血液标本对每次检验结果进行对照，更换抗凝药批号或更换药物种类时，应对凝血酶原时间进行及时复查。
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2.2减少或避免干扰抗凝作用 (1)药物干扰。抗生素、阿司匹林、磺胺类、液体石蜡、酒精、奎尼丁、苯妥英钠、安妥明、保泰松、氯丙嗪、消炎痛等，均能使抗凝作用增加。消胆胺、催眠药、利福平、雌激素、口服避孕药、维生素K1(包括富含维生素K1的食物和蔬菜)、止血药等药物，可使抗凝作用降低，应慎服或忌服。(2)疾病影响。导致抗凝药敏感性增强的疾病有肝病、充血性心力衰竭、发热、甲亢等。能使抗凝药效果减弱的疾病，呕吐、腹泻、肠道吸收差等，应及时给予治疗[1]。
2.3对出血倾向进行密切观察华法令和新抗凝片是双香豆素衍生物族，具有抑制肝内凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅳ和Ⅴ合成的作用，使用不当，可造成出血的风险。因此，若出现下列现象应及时就诊，如牙龈出血、鼻衄、咯血、呕血、黑便、血尿、月经量过多、皮肤瘀斑等。同时在医生指导下，复查凝血酶原时间，减少抗凝药用量和增加维生素K。此外，若出现左下腹痛、腰痛、关节痛等，应该考虑到有抗凝药过量的可能，应积极复查凝血酶原时间。
2.4当遇到特殊情况时，调减抗凝药用量应在医生的指导下进行。如择期手术或需要拔牙时，术前抗凝药应减量，使凝血酶原时间比治疗要求的水平上限稍高，但低于正常。孕妇应选择条件较好的医院进行分娩，分娩时可用肝素抗凝。肝素是一种高分子量物质，其不能透过胎盘屏障，对胎儿无影响；也可以在预产期前1~2个月，使用肌注维生素K 10 mg替代华法令。分娩后，根据产妇实际情况给予抗凝治疗。
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3日常生活指导
3.1护理人员的解释工作要耐心，尽早解除换瓣后患者所存在的一些心理问题。接受生物瓣置换的患者，向其说明瓣膜的处理过程，解释新生心膜能很快将置换的瓣内膜化；接受机械瓣膜置换的患者，向其解释“钟点样”响声的原因，帮助患者正确认识和对待这种响声，对于不能耐受，并影响睡眠的患者，可在医生的指导下，服用安定类药物[2]。
3.2出院后，患者应保持生活规律、精神愉快、心情舒畅。半年内保证足够的休息，不参加剧烈活动；半年后，可以循序渐进地参加一些低体力劳动和工作，量力而行，避免过度负重和疲劳；以后，可以根据自己心脏功能恢复的状况，逐步恢复正常工作。
3.3婚育这类患者可以结婚生育，但应避免术后2~3年内生育。生育时应注意以下几方面：(1)妊娠时要继续抗凝治疗，优于华法令能透过胎盘屏障，妊娠前3个月，采用肝素皮下注射替代华法令治疗。(2)围产期也要继续抗凝治疗，预产期前1~2周，停用华法令，采用肝素治疗。如果产后出血多，应用鱼精蛋白给予对抗。若胎儿娩出后24~48 h，无出血现象，应继续华法令治疗。
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3.4洋地黄用药指导对于心功能Ⅱ级以上患者，半年至1年应口服地高辛治疗。地高辛的中毒计量和治疗剂量接近，要谨防服药期间地高辛中毒。其毒临床表现，心跳<60次/min，心律不齐，黄视、恶心、呕吐等，若出现以上表现，应立即停药、就医。
3.5定期复诊对植入的人工瓣膜功能定时检查，若有少尿、水肿、咳白色泡沫痰、心悸、气促等表现时，应及时返院就医。
参考文献
[1]郭加强,吴清玉.心脏外科护理学.北京:人民卫生出版社,2003:52-62.
[2]朱晓东,薛淦兴.心脏外科指南.北京:世界图书出版公司,1990:594-598., 百拇医药(李秀兰 雷宇)