浅谈病案管理的几点体会
【摘要】医院病案管理是医院管理信息系统的重要组成部分，在医院质量管理中起着重要作用。要提高病案管理质量，必须要充分认识到病案管理的重要性，加强病案管理制度的建设和严格落实制度管理，才能使病案管理制度化，正规化。
【关键词】病案管理；制度；落实
病案是医疗护理文书的汇总，是反映患者病情的客观真实的原始资料。随着医疗卫生事业的不断发展，除了应用于传统的医疗、教学、科研外，还在医保付费、公检法、医疗纠纷、劳动鉴定等领域发挥其重要作用。病案管理是特殊的档案管理，是医院管理信息系统的重要组成部分，病案管理质量影响着医院管理质量水平，不仅仅是一项职业，也是一门学科。作为一名病案管理人员，如何才能较好地做好病案管理工作，在这里谈一下自己在实际工作中的几点体会。
1医院各级工作者要充分认清病案管理工作的重要性
病案作为医疗信息的原始资料，是由医务人员书写整理而成的医疗文献，客观真实地记录了患者疾病的发生、发展、诊断、治疗及住院期间医疗活动的全过程，在医疗质量管理中起着重要的作用，特别是医疗纠纷“举证责任倒置”的实施及《医疗事故处理条例》出台，病案成为重要的法律依据，这些新情况、新问题的出现，给医院管理带来了新的挑战。
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1.1管理好病案有助于提高医疗水平和医疗科学研究病案是患者在医院中接受的一切治疗、护理等操作如实完整的反映，完整病案的可以为临床医师提供完善的医疗信息，有利于及时了解患者身体状况和治疗的过程，有利于患者提供全面的临床治疗。因此，专科医师通过既往发生病例进行分析总结经验找出疾病发生变化诊治的过程，经过分析、交流，有利于提高医疗诊治水平，对诊疗技术发展起着推动作用。
1.2提高病案管理质量有助于法律监督和做好为兵服务保障病案是患者疾病发生和就医诊治过程的全部记录，它是科学研究和医疗病史的原始有效证据，以事实为准的病案可以为法院提供法律责任的权威有效文件，还可为当事人提供有效伤害、工伤案件和军人、社会人员评残鉴定以及出生、死亡医学证明，为当事人提供具有法律效力的文书性证明材料。部队医院主要工作是为广大官兵提供优质的医疗服务，就诊体系医院的唯一性使病案成为医师了解官兵身体状况和既往史最全面的资料，为及时进行有效诊疗提供了最快捷的服务。
1.3管理好病案有助于医疗纠纷的解决随着社会的进步和发展，广大群众的维权意识提高，近几年来，医患纠纷呈上升态势，如何有效的解决好医患纠纷，已成为各级医疗机构工作中的一大难点。当医疗纠纷发生时，司法鉴定主要依据记载的内容和其他相关资料，出具法庭证据也只是记载的原始病例资料，因此病案作为医疗纠纷鉴定的重要方件，在法律上具有有效的权威性，建立真实病档已成为处理医疗纠纷最重要的工作。
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2建立健全三级质控管理制度，为规范病案管理提供有效依据
在病案形成和管理过程中，必须以医疗质量“超严”要求为目标，强化质量效益，同时以经济手段为杠杆，按照完整性、及时性、科学性的要求，制定个人、科室、医院职能部门三级质控管理体系，责任到人，层层把关，才能为的病案管理全过程提供有效的依据。
2.1建立健全医护人员病案书写、上交制度。按照《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范》，医院要制定书写质量评分标准，将具体责任落实到具体人头上，建立进修生、实习生、新上岗医护人员的岗前培训制度，将医务人员在医治、护理过程中病历书写内容按照规定要进行细化和量化，使之成为病历书写评比的依据，特别是在实施手术、特殊检查或者治疗(病情、手术、输血、化疗、贵重药品)过程中，建立告知制度和签字制度，为防护医患纠纷有据可查；落实的3日归档制度，按照《医院分级管理标准》关于“病案的常规管理”第一条就强调了出院3日回收病案的重要性，为落实这一制度，医院必须将病案回收情况作为每月医护质量的一项重要内容，并且要将奖惩细化，这样才能提高广大医护人员病案书写的积极性。
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2.2建立健全科室主治医师和科主任审查制度。在每日例行科室交班中，科室要建立医师病案完成情况汇报制度和讲评制度，将每日完成的情况要进行汇报，主治医师和科室主任并对病案完成情况进行讲评，并作为一项制度纳入日常工作管理之中，使之经常化、普遍化。要将医护人员病历完成情况作为奖金发放、评功评奖的一项基本内容。建立主治医师和科室主任日审查病历制度，按照病历书写规范和要求，对不及时完成病历、各项医疗文件记录不详细、不规范的情况责令有关医护人员进行及时修改，确保资料的真实性、完整性、规范性，提高病案归档质量。
2.3建立健全业务部门病案末端质控管理制度。病案管理部门要建立日清查制度，每日应将纳入上交的病案进行编目，对未上交病案实行周报告制度，确保上交的及时性，并能为基层科室反馈病案管理存在的问题，为实施奖惩提供基本依据；病案室要建立健全借阅制度，明确审批权限，严格规定借阅审批手续和借阅时限，并履行签字手续，防止出现丢失。医院要成立病案质量检查小组，并建立进行病案再审制度，进一步提高质量，防止出现漏洞。医务处要建立病案管理月总结讲评制度和定期抽查制度，采取通报、经济处罚等措施加强管理的执行力，防止病案管理监督执行力弱化。
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3落实制度管理，加强质量管控
病案管理工作，人员涉及面广，工作量大，客观上虽然有一定困难，但是只要在医院党委机关、业务部门正确的领导下，严格落实病案管理各项规章制度，对病历书写、回收、装订、编码登记、归档、借阅及外调服务等工作流程层层把关，让每一位工作人员都了解病案工作的重要性，自觉遵守病案管理各项规章制度及操作规程，管理质量就会得到提高。
3.1严格执行出院病案回收制度。认真落实管理责任制，每一名医护人员按照病案产生流程中责任，各行其责，严格责任追究，出现问题板子要落到具体人头上，从收集、整理、装订、编码、质控、归档、借阅、复印等管流程环环相扣，严格执行3日归档制度和签收制度，管理部门要和临床科室密切配合，对未及时回收的病案要及时反馈，防止长时间滞留医生手中，不能及时归档；病案管理部门每月要及时总结管理存在的问题，并向机关职能部门报告，并采取通报与罚款措施，确保病案及时归档。
, 百拇医药 3.2扎实做好病案终末质控工作，认真把好病案质量关。对上交的病案，质量检查小组要进行终末质量监控，重点查看手术记录，特殊检查治疗同意书，三级医师查房记录齐不齐全；各项检查化验单上的项目填写全不全，有无张冠李戴，有的报告单因迟发无粘贴造成遗失后影响的完整性，对以上常出现的问题在终末质检时发现后及时做好登记并通知有关人员进行补充，修改完整。按照整理要求，病案室认真做好分科、对资料进行排序、整理，用微机对每份姓名资料进行查对、核实，对再次入院的进行归号，确保一人一号，做到不错不漏装订。
3.3严格落实病案借阅和复印制度，保证病案的安全性。病案室严格按照《医疗机构病历管理规定》中复印、查阅、借阅的有关规定进行管理，并以制度公告形式宣传告知本院医务人员、外调人员申请复印、复制、借阅由医务处进行审批；外调人员在经同意借阅、复印、复制前必须提供患者授权委托书、患者身份证、所在单位、所需查询内容、外调人员的姓名、时间等，并进行详细登记，本院医务人员申请借阅则在病案室进行登记，病案室工作人员才能按规定提供相应的资料。
参考文献
[1]黄俊，范文婷，黄一飞，等.敦煌市67例甲型H1N1流感疑似病例门诊病案分析.中国医学创新，2010，7(24)：166-167., http://www.100md.com(李慧 钟慧 任玉蓉)
【关键词】病案管理；制度；落实
病案是医疗护理文书的汇总，是反映患者病情的客观真实的原始资料。随着医疗卫生事业的不断发展，除了应用于传统的医疗、教学、科研外，还在医保付费、公检法、医疗纠纷、劳动鉴定等领域发挥其重要作用。病案管理是特殊的档案管理，是医院管理信息系统的重要组成部分，病案管理质量影响着医院管理质量水平，不仅仅是一项职业，也是一门学科。作为一名病案管理人员，如何才能较好地做好病案管理工作，在这里谈一下自己在实际工作中的几点体会。
1医院各级工作者要充分认清病案管理工作的重要性
病案作为医疗信息的原始资料，是由医务人员书写整理而成的医疗文献，客观真实地记录了患者疾病的发生、发展、诊断、治疗及住院期间医疗活动的全过程，在医疗质量管理中起着重要的作用，特别是医疗纠纷“举证责任倒置”的实施及《医疗事故处理条例》出台，病案成为重要的法律依据，这些新情况、新问题的出现，给医院管理带来了新的挑战。
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1.1管理好病案有助于提高医疗水平和医疗科学研究病案是患者在医院中接受的一切治疗、护理等操作如实完整的反映，完整病案的可以为临床医师提供完善的医疗信息，有利于及时了解患者身体状况和治疗的过程，有利于患者提供全面的临床治疗。因此，专科医师通过既往发生病例进行分析总结经验找出疾病发生变化诊治的过程，经过分析、交流，有利于提高医疗诊治水平，对诊疗技术发展起着推动作用。
1.2提高病案管理质量有助于法律监督和做好为兵服务保障病案是患者疾病发生和就医诊治过程的全部记录，它是科学研究和医疗病史的原始有效证据，以事实为准的病案可以为法院提供法律责任的权威有效文件，还可为当事人提供有效伤害、工伤案件和军人、社会人员评残鉴定以及出生、死亡医学证明，为当事人提供具有法律效力的文书性证明材料。部队医院主要工作是为广大官兵提供优质的医疗服务，就诊体系医院的唯一性使病案成为医师了解官兵身体状况和既往史最全面的资料，为及时进行有效诊疗提供了最快捷的服务。
1.3管理好病案有助于医疗纠纷的解决随着社会的进步和发展，广大群众的维权意识提高，近几年来，医患纠纷呈上升态势，如何有效的解决好医患纠纷，已成为各级医疗机构工作中的一大难点。当医疗纠纷发生时，司法鉴定主要依据记载的内容和其他相关资料，出具法庭证据也只是记载的原始病例资料，因此病案作为医疗纠纷鉴定的重要方件，在法律上具有有效的权威性，建立真实病档已成为处理医疗纠纷最重要的工作。
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2建立健全三级质控管理制度，为规范病案管理提供有效依据
在病案形成和管理过程中，必须以医疗质量“超严”要求为目标，强化质量效益，同时以经济手段为杠杆，按照完整性、及时性、科学性的要求，制定个人、科室、医院职能部门三级质控管理体系，责任到人，层层把关，才能为的病案管理全过程提供有效的依据。
2.1建立健全医护人员病案书写、上交制度。按照《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范》，医院要制定书写质量评分标准，将具体责任落实到具体人头上，建立进修生、实习生、新上岗医护人员的岗前培训制度，将医务人员在医治、护理过程中病历书写内容按照规定要进行细化和量化，使之成为病历书写评比的依据，特别是在实施手术、特殊检查或者治疗(病情、手术、输血、化疗、贵重药品)过程中，建立告知制度和签字制度，为防护医患纠纷有据可查；落实的3日归档制度，按照《医院分级管理标准》关于“病案的常规管理”第一条就强调了出院3日回收病案的重要性，为落实这一制度，医院必须将病案回收情况作为每月医护质量的一项重要内容，并且要将奖惩细化，这样才能提高广大医护人员病案书写的积极性。
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2.2建立健全科室主治医师和科主任审查制度。在每日例行科室交班中，科室要建立医师病案完成情况汇报制度和讲评制度，将每日完成的情况要进行汇报，主治医师和科室主任并对病案完成情况进行讲评，并作为一项制度纳入日常工作管理之中，使之经常化、普遍化。要将医护人员病历完成情况作为奖金发放、评功评奖的一项基本内容。建立主治医师和科室主任日审查病历制度，按照病历书写规范和要求，对不及时完成病历、各项医疗文件记录不详细、不规范的情况责令有关医护人员进行及时修改，确保资料的真实性、完整性、规范性，提高病案归档质量。
2.3建立健全业务部门病案末端质控管理制度。病案管理部门要建立日清查制度，每日应将纳入上交的病案进行编目，对未上交病案实行周报告制度，确保上交的及时性，并能为基层科室反馈病案管理存在的问题，为实施奖惩提供基本依据；病案室要建立健全借阅制度，明确审批权限，严格规定借阅审批手续和借阅时限，并履行签字手续，防止出现丢失。医院要成立病案质量检查小组，并建立进行病案再审制度，进一步提高质量，防止出现漏洞。医务处要建立病案管理月总结讲评制度和定期抽查制度，采取通报、经济处罚等措施加强管理的执行力，防止病案管理监督执行力弱化。
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3落实制度管理，加强质量管控
病案管理工作，人员涉及面广，工作量大，客观上虽然有一定困难，但是只要在医院党委机关、业务部门正确的领导下，严格落实病案管理各项规章制度，对病历书写、回收、装订、编码登记、归档、借阅及外调服务等工作流程层层把关，让每一位工作人员都了解病案工作的重要性，自觉遵守病案管理各项规章制度及操作规程，管理质量就会得到提高。
3.1严格执行出院病案回收制度。认真落实管理责任制，每一名医护人员按照病案产生流程中责任，各行其责，严格责任追究，出现问题板子要落到具体人头上，从收集、整理、装订、编码、质控、归档、借阅、复印等管流程环环相扣，严格执行3日归档制度和签收制度，管理部门要和临床科室密切配合，对未及时回收的病案要及时反馈，防止长时间滞留医生手中，不能及时归档；病案管理部门每月要及时总结管理存在的问题，并向机关职能部门报告，并采取通报与罚款措施，确保病案及时归档。
, 百拇医药 3.2扎实做好病案终末质控工作，认真把好病案质量关。对上交的病案，质量检查小组要进行终末质量监控，重点查看手术记录，特殊检查治疗同意书，三级医师查房记录齐不齐全；各项检查化验单上的项目填写全不全，有无张冠李戴，有的报告单因迟发无粘贴造成遗失后影响的完整性，对以上常出现的问题在终末质检时发现后及时做好登记并通知有关人员进行补充，修改完整。按照整理要求，病案室认真做好分科、对资料进行排序、整理，用微机对每份姓名资料进行查对、核实，对再次入院的进行归号，确保一人一号，做到不错不漏装订。
3.3严格落实病案借阅和复印制度，保证病案的安全性。病案室严格按照《医疗机构病历管理规定》中复印、查阅、借阅的有关规定进行管理，并以制度公告形式宣传告知本院医务人员、外调人员申请复印、复制、借阅由医务处进行审批；外调人员在经同意借阅、复印、复制前必须提供患者授权委托书、患者身份证、所在单位、所需查询内容、外调人员的姓名、时间等，并进行详细登记，本院医务人员申请借阅则在病案室进行登记，病案室工作人员才能按规定提供相应的资料。
参考文献
[1]黄俊，范文婷，黄一飞，等.敦煌市67例甲型H1N1流感疑似病例门诊病案分析.中国医学创新，2010，7(24)：166-167., http://www.100md.com(李慧 钟慧 任玉蓉)