血管搭桥术治疗海绵窦段动脉瘤5例围手术期护理
【摘要】对5例颈内动脉海绵窦段患者实施颈外动脉-大脑中动脉搭桥术，术前做好心理护理、常规准备、特殊准备；术后做好体位护理、严密观察病情变化、生活护理，积极做好并发症的预防及护理，防止出血倾向、脑缺血、脑血管痉挛、下肢深静脉血栓的发生，同时做好饮食、康复、药物的指导。经过围手术期的精心护理均好转出院，随访6个月~2年，无并发症发生。
【关键词】海绵窦段动脉瘤；高流量血管搭桥；围手术期护理
颅内动脉瘤是自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因，其残死率高，对人类健康造成巨大威胁。颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤属于颅内复杂动脉瘤之一，其复杂情况包括：显微手术难以到达手术部位的动脉瘤，直径超过2.5 cm的巨大动脉瘤，动脉瘤形状特殊如瘤颈交宽及其他不规则状，多发动脉瘤等，由于结构的特殊性，本身血管丰富而且与颅神经关系密切，手术时出血量多，手术夹闭难度大[1]。2008年6月~2010年4月笔者所在医院应用高流量血管搭桥术对5例颈内动脉海绵窦段患者进行治疗，并对患者进行精心的护理，效果肯定，现总结如下。
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1资料与方法
1.1一般资料5例颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤患者，男4例，女1例，年龄22~68岁，平均46岁。瘤体2.8~6.5 cm，平均4.2 cm，以自发性蛛网膜下腔出血起病者3例，单纯头痛2例，头痛伴眼球活动障碍者3例。
1.2手术方法(1)在患者一侧下肢沿大隐静脉走行游离大隐静脉约18~20 cm备搭桥之用。(2)行颈部血管暴露，在患侧颈部作一直切口，分离暴露颈动脉鞘后游离颈总、颈内和颈外动脉主干后以6号硅胶导尿管固定作临时阻断之用。(3)翼点入路开颅，在显微镜下分离并暴露颈内动脉及大脑中动脉主干及主要分支，游离大脑中动脉主干约2 cm，供吻合用，将离断的大隐静脉自皮下隧道穿过，近心端入颅，分别行大脑中动脉与大隐静脉的端-侧吻合、颈外动脉与大隐静脉远心端的端-端吻合，同时结扎颈外动脉远端，与颈内动脉起始处结扎。(4)之后动脉瘤与后交通动脉之间用动脉瘤夹夹闭颈内动脉以孤立动脉瘤，完成手术。
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2结果
5例患者术后均无颅内出血、感染、偏瘫等并发症发生，症状在术后7~10 d消失或缓解。均行DSA造影，移植的血管通畅，动脉造影动脉瘤不显影，5例患者随访6个月~2年，复查CT示：瘤体缩小，瘤内均有血栓形成，无远期并发症发生。
3围手术期护理
3.1术前护理
3.1.1心理护理首先，建立良好的护患关系。因为此手术是一项新技术，患者担心手术的安全性、有效性，术前表现不同程度的焦虑、恐惧、不安，护士针对患者的不同顾虑，正确评估患者，运用护患沟通技巧，做好术前宣教，介绍手术方法、配合事项、成功病例等，同时动员家属给与心理支持，增加信心，以最好的心态接受治疗[2~5]。
3.1.2常规准备(1)严密观察一般情况，对患者的血压、肢体活动、瞳孔、意识等情况进行密切的观察和记录工作。及时发现动脉瘤破裂先兆，如头痛头晕、恶心呕吐、复视、癫痫等。(2)患者绝对卧床休息，做好生活护理。减少可能诱发患者颅内压增高的各种因素如情绪激动、精神紧张、咳嗽、用力排便等。(3)应用脱水剂注意观察有无水、电解质紊乱的表现，应用疏通血管药物注意疗效及不良反应。(4)合理饮食，给予低盐、低脂、富含维生素、纤维素的食物，多饮温开水，防止血液粘稠。
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3.1.3特殊准备(1)完善术前各项检查事项，如凝血机制检查、血流变、B超检查、脑血流动力学评价等。(2)脑血管造影术护理：造影前，做好解释工作、皮肤准备、药物准备；造影后，观察患者意识、瞳孔的变化情况，嘱患者穿刺侧肢体24 h制动，股动脉处加压包扎，沙袋压迫6 h，观察局部有无出血以及肢体的颜色、温度、足背动脉搏动情况，24 h无异常可解除敷料。
3.2术后护理方法
3.2.1重症监护
3.2.1.1体位护理患者手术结束入住重症监护室，专人监护。将移植大隐静脉的位置在颈外段作明确标识，避免受压。麻醉清醒后采取低坡半卧位，利于静脉回流，防止脑水肿，尽量避免头部活动。
3.2.1.2严密观察病情变化持续吸氧，心电监护及血氧饱和度监护。密切观察生命体征，定时测量颈动脉搏动；定时测量体温，如有高温及时采取降温措施，避免加重脑组织耗氧；定时监测血压。观察瞳孔变化，用格拉斯哥评分标准判断患者意识状态。对患者24 h的出入量进行记录，避免患者出现电解质紊乱的情况发生。对患者的引流的量、质、色等情况进行观察，并做好相应的护理记录工作。
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3.2.1.3生活护理严格按照护理标准，做好口腔护理、会阴擦洗、皮肤护理等。每2小时翻身、叩背一次，及时吸痰，保持呼吸道通畅，防止肺部感染。固定好患者的引流管，避免出现受压、扭曲等情况发生。意识障碍的患者定时鼻饲流质，清醒患者术后第一天喂食流质，循序渐进。
3.2.2并发症的预防与护理
3.2.2.1出血倾向的预防与护理术中、术后抗凝药物的常规应用，易引起颅内出血，手术结束严格交接班，接诊护士详细了解手术过程及术中出血情况、抗凝药物的应用等。术后控制血压在(130~140)/(80~90) mm Hg，防止血压过高再灌注引起脑出血。入麻醉未清醒或短暂清醒后又发生意识障碍进行性加重者，应警惕颅内出血、吻合口瘘的可能。术后抗凝药物的应用可以引起其他部位出血，抗凝治疗期间各项操作要轻柔，密切观察皮肤、黏膜、伤口、颅内等出血倾向。特别注意预防应激性溃疡及消化道出血，注意观察呕吐物颜色、性质。监测凝血机制，根据结果调整抗凝药物用量。
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3.2.2.2脑缺血的预防与护理脑缺血的发生与术中血管阻断时间密切相关。术后注意观察患者有无动脉供血区神经功能缺失的表现，如有意识障碍、一侧肢体无力或瘫痪、感觉障碍、失语或偏盲等，保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧，甘露醇加地塞米松脱水治疗。治疗期间严密监测中心静脉压、颅内压及生命体征变化，正确进行扩容治疗。术后一周内每天行床旁经颅多普勒检查，测定搭桥血管的血流速度，一周后常规血管照影，观察搭桥血管通畅情况及其形态。
3.2.2.3脑血管痉挛的预防和护理预防措施有应用特异性解痉剂尼莫地平；提高脑血流的灌注压，提高血压及扩容；降低血液粘稠度；调节给氧浓度。护理重点是动态观察患者的意识状态、生命体征等。
3.2.2.4下肢深静脉血栓的预防和护理对切除大隐静脉的下肢，观察足背动脉的搏动情况及患者右下肢皮肤伤口及血液循环情况，抬高下肢15°~30°，增加下肢静脉血流回流，减轻局部肿胀，防止下肢静脉血栓形成。术后24 h患者生命体征稳定后，鼓励患者进行主动或被动活动，下肢进行向心按摩，行关节伸屈活动。输液尽量选择在上肢穿刺，由远端开始。
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3.2.3健康教育
3.2.3.1饮食指导为保证足够营养和热量，促进脑组织恢复，防止加重脑水肿，给与高糖、高蛋白、高维生素饮食。根据患者情况，选择富含各种营养素的流质、半流质饮食，逐渐过渡到普通饮食。
3.2.3.2对患者进行功能锻炼的指导患者在情况稳定之后就可以进行早期的功能锻炼，护理人员给予相应的指导，让患者锻炼站立、行走等活动。
3.2.3.3用药指导详细指导抗凝药、降压药、抗癫痫药的用法、注意事项，正确用药。
颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤部位特殊，动脉瘤体积大、颈宽大，载瘤动脉常常扩张成为动脉瘤体的一部分。在侧支循环不充分的情况下，高流量血管搭桥术是治疗这种这种颅内复杂动脉瘤的有效手段。但是，颅内外血管搭桥手术的主要并发症是搭桥血管闭塞造成搭桥血管分布区的脑缺血，血液呈高凝状态诱发血栓形成，使用抗凝药物后易引起颅内出血。因此在高流量搭桥术的围手术期进行监测与护理，积极预防并发症的发生，可以有效提高治疗效果，促进患者康复。
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参考文献
[1]黄秀兰,赵体玉,刘玉.高流量血管搭桥治疗海绵窦段动脉瘤的手术配合.护理学杂志:外科版,2010,25(8):54-55.
[2]刘菊,王爱侠.颅内外动脉搭桥术治疗烟雾病4例围手术期护理.齐鲁护理杂志,2009,15(8):122.
[3]叶淑莹.颅内动脉瘤围手术期护理体会.现代中西医结合杂志,2010,19(8):2054-2055.
[4]吴小兵,阳小生,邹钦.颅内外动脉搭桥结合金属夹慢性阻断术治疗颈内动脉巨大动脉瘤.华中科技大学学报(医学版),2010,39(6):420-422.
[5]田彦龙,毛颖,宋冬雷,等.颅内-外动脉搭桥在复杂颈内动脉瘤治疗中的运用.中华神经外科杂志,2007,23(11):808-811., 百拇医药(董敏)
【关键词】海绵窦段动脉瘤；高流量血管搭桥；围手术期护理
颅内动脉瘤是自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因，其残死率高，对人类健康造成巨大威胁。颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤属于颅内复杂动脉瘤之一，其复杂情况包括：显微手术难以到达手术部位的动脉瘤，直径超过2.5 cm的巨大动脉瘤，动脉瘤形状特殊如瘤颈交宽及其他不规则状，多发动脉瘤等，由于结构的特殊性，本身血管丰富而且与颅神经关系密切，手术时出血量多，手术夹闭难度大[1]。2008年6月~2010年4月笔者所在医院应用高流量血管搭桥术对5例颈内动脉海绵窦段患者进行治疗，并对患者进行精心的护理，效果肯定，现总结如下。
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1资料与方法
1.1一般资料5例颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤患者，男4例，女1例，年龄22~68岁，平均46岁。瘤体2.8~6.5 cm，平均4.2 cm，以自发性蛛网膜下腔出血起病者3例，单纯头痛2例，头痛伴眼球活动障碍者3例。
1.2手术方法(1)在患者一侧下肢沿大隐静脉走行游离大隐静脉约18~20 cm备搭桥之用。(2)行颈部血管暴露，在患侧颈部作一直切口，分离暴露颈动脉鞘后游离颈总、颈内和颈外动脉主干后以6号硅胶导尿管固定作临时阻断之用。(3)翼点入路开颅，在显微镜下分离并暴露颈内动脉及大脑中动脉主干及主要分支，游离大脑中动脉主干约2 cm，供吻合用，将离断的大隐静脉自皮下隧道穿过，近心端入颅，分别行大脑中动脉与大隐静脉的端-侧吻合、颈外动脉与大隐静脉远心端的端-端吻合，同时结扎颈外动脉远端，与颈内动脉起始处结扎。(4)之后动脉瘤与后交通动脉之间用动脉瘤夹夹闭颈内动脉以孤立动脉瘤，完成手术。
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2结果
5例患者术后均无颅内出血、感染、偏瘫等并发症发生，症状在术后7~10 d消失或缓解。均行DSA造影，移植的血管通畅，动脉造影动脉瘤不显影，5例患者随访6个月~2年，复查CT示：瘤体缩小，瘤内均有血栓形成，无远期并发症发生。
3围手术期护理
3.1术前护理
3.1.1心理护理首先，建立良好的护患关系。因为此手术是一项新技术，患者担心手术的安全性、有效性，术前表现不同程度的焦虑、恐惧、不安，护士针对患者的不同顾虑，正确评估患者，运用护患沟通技巧，做好术前宣教，介绍手术方法、配合事项、成功病例等，同时动员家属给与心理支持，增加信心，以最好的心态接受治疗[2~5]。
3.1.2常规准备(1)严密观察一般情况，对患者的血压、肢体活动、瞳孔、意识等情况进行密切的观察和记录工作。及时发现动脉瘤破裂先兆，如头痛头晕、恶心呕吐、复视、癫痫等。(2)患者绝对卧床休息，做好生活护理。减少可能诱发患者颅内压增高的各种因素如情绪激动、精神紧张、咳嗽、用力排便等。(3)应用脱水剂注意观察有无水、电解质紊乱的表现，应用疏通血管药物注意疗效及不良反应。(4)合理饮食，给予低盐、低脂、富含维生素、纤维素的食物，多饮温开水，防止血液粘稠。
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3.1.3特殊准备(1)完善术前各项检查事项，如凝血机制检查、血流变、B超检查、脑血流动力学评价等。(2)脑血管造影术护理：造影前，做好解释工作、皮肤准备、药物准备；造影后，观察患者意识、瞳孔的变化情况，嘱患者穿刺侧肢体24 h制动，股动脉处加压包扎，沙袋压迫6 h，观察局部有无出血以及肢体的颜色、温度、足背动脉搏动情况，24 h无异常可解除敷料。
3.2术后护理方法
3.2.1重症监护
3.2.1.1体位护理患者手术结束入住重症监护室，专人监护。将移植大隐静脉的位置在颈外段作明确标识，避免受压。麻醉清醒后采取低坡半卧位，利于静脉回流，防止脑水肿，尽量避免头部活动。
3.2.1.2严密观察病情变化持续吸氧，心电监护及血氧饱和度监护。密切观察生命体征，定时测量颈动脉搏动；定时测量体温，如有高温及时采取降温措施，避免加重脑组织耗氧；定时监测血压。观察瞳孔变化，用格拉斯哥评分标准判断患者意识状态。对患者24 h的出入量进行记录，避免患者出现电解质紊乱的情况发生。对患者的引流的量、质、色等情况进行观察，并做好相应的护理记录工作。
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3.2.1.3生活护理严格按照护理标准，做好口腔护理、会阴擦洗、皮肤护理等。每2小时翻身、叩背一次，及时吸痰，保持呼吸道通畅，防止肺部感染。固定好患者的引流管，避免出现受压、扭曲等情况发生。意识障碍的患者定时鼻饲流质，清醒患者术后第一天喂食流质，循序渐进。
3.2.2并发症的预防与护理
3.2.2.1出血倾向的预防与护理术中、术后抗凝药物的常规应用，易引起颅内出血，手术结束严格交接班，接诊护士详细了解手术过程及术中出血情况、抗凝药物的应用等。术后控制血压在(130~140)/(80~90) mm Hg，防止血压过高再灌注引起脑出血。入麻醉未清醒或短暂清醒后又发生意识障碍进行性加重者，应警惕颅内出血、吻合口瘘的可能。术后抗凝药物的应用可以引起其他部位出血，抗凝治疗期间各项操作要轻柔，密切观察皮肤、黏膜、伤口、颅内等出血倾向。特别注意预防应激性溃疡及消化道出血，注意观察呕吐物颜色、性质。监测凝血机制，根据结果调整抗凝药物用量。
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3.2.2.2脑缺血的预防与护理脑缺血的发生与术中血管阻断时间密切相关。术后注意观察患者有无动脉供血区神经功能缺失的表现，如有意识障碍、一侧肢体无力或瘫痪、感觉障碍、失语或偏盲等，保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧，甘露醇加地塞米松脱水治疗。治疗期间严密监测中心静脉压、颅内压及生命体征变化，正确进行扩容治疗。术后一周内每天行床旁经颅多普勒检查，测定搭桥血管的血流速度，一周后常规血管照影，观察搭桥血管通畅情况及其形态。
3.2.2.3脑血管痉挛的预防和护理预防措施有应用特异性解痉剂尼莫地平；提高脑血流的灌注压，提高血压及扩容；降低血液粘稠度；调节给氧浓度。护理重点是动态观察患者的意识状态、生命体征等。
3.2.2.4下肢深静脉血栓的预防和护理对切除大隐静脉的下肢，观察足背动脉的搏动情况及患者右下肢皮肤伤口及血液循环情况，抬高下肢15°~30°，增加下肢静脉血流回流，减轻局部肿胀，防止下肢静脉血栓形成。术后24 h患者生命体征稳定后，鼓励患者进行主动或被动活动，下肢进行向心按摩，行关节伸屈活动。输液尽量选择在上肢穿刺，由远端开始。
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3.2.3健康教育
3.2.3.1饮食指导为保证足够营养和热量，促进脑组织恢复，防止加重脑水肿，给与高糖、高蛋白、高维生素饮食。根据患者情况，选择富含各种营养素的流质、半流质饮食，逐渐过渡到普通饮食。
3.2.3.2对患者进行功能锻炼的指导患者在情况稳定之后就可以进行早期的功能锻炼，护理人员给予相应的指导，让患者锻炼站立、行走等活动。
3.2.3.3用药指导详细指导抗凝药、降压药、抗癫痫药的用法、注意事项，正确用药。
颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤部位特殊，动脉瘤体积大、颈宽大，载瘤动脉常常扩张成为动脉瘤体的一部分。在侧支循环不充分的情况下，高流量血管搭桥术是治疗这种这种颅内复杂动脉瘤的有效手段。但是，颅内外血管搭桥手术的主要并发症是搭桥血管闭塞造成搭桥血管分布区的脑缺血，血液呈高凝状态诱发血栓形成，使用抗凝药物后易引起颅内出血。因此在高流量搭桥术的围手术期进行监测与护理，积极预防并发症的发生，可以有效提高治疗效果，促进患者康复。
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参考文献
[1]黄秀兰,赵体玉,刘玉.高流量血管搭桥治疗海绵窦段动脉瘤的手术配合.护理学杂志:外科版,2010,25(8):54-55.
[2]刘菊,王爱侠.颅内外动脉搭桥术治疗烟雾病4例围手术期护理.齐鲁护理杂志,2009,15(8):122.
[3]叶淑莹.颅内动脉瘤围手术期护理体会.现代中西医结合杂志,2010,19(8):2054-2055.
[4]吴小兵,阳小生,邹钦.颅内外动脉搭桥结合金属夹慢性阻断术治疗颈内动脉巨大动脉瘤.华中科技大学学报(医学版),2010,39(6):420-422.
[5]田彦龙,毛颖,宋冬雷,等.颅内-外动脉搭桥在复杂颈内动脉瘤治疗中的运用.中华神经外科杂志,2007,23(11):808-811., 百拇医药(董敏)