老年人急性心肌梗死的特点
【摘要】目的观察老年人急性心肌梗死( AMI)的临床特点。方法回顾性分析笔者所在医院6年来收治老年性急性心肌梗死患者,以分析老年人急性心肌梗死的临床特点。结果老年人急性心肌梗死发病特点,无痛型、不典型者多见,并发症多,心律失常、心力衰竭、休克、感染等多见,预后差,病死率高。结论对老年人急性心肌梗死要提高认识, 要做到早期诊断和治疗。
【关键词】老年人；急性心肌梗死；临床特点
急性心肌梗死是严重的冠心病，是老年人常见心血管疾病之一，也是重要致死原因之一。随着生活质量的改善，人口平均寿命的延长，老年人急性心肌梗死病例有所增多。因其特殊生理特点而使其临床表现不够典型或被其他疾病症状掩盖，以致误诊或漏诊，给患者带来不必要的痛苦和经济损失，甚至危及生命。现对笔者所在医院2005年1月～2010年12月期间212例老年心梗住院病例进行临床分析，谈谈老年急性心肌梗死特点。
1资料与方法
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1.1一般资料本组病例男111例，女101例，其中55～60岁老年人42例，60～69岁老年人78例，70～79岁老年人90例，80岁以上老年人2例。有高血压病史134例，糖尿病40例，脑卒中病史22例，慢性支气管炎16例。无痛者99例，其中69岁以下者45例，70岁以上者54例。疼痛症状不典型者30例，如以急性左心衰入院者106例，以高血压心脏病入院者98例，以脑血管病入院者22例，以慢性支气管炎急性发作期入院者16例，以急性胃炎入院者63例，以胆囊炎入院者5例，以胸膜炎入院者1例，以心律失常入院者35例(有的患者以多种疾病入院)，其中房颤12例，频发室性早搏11例，左束支传导阻滞8例，右束支传导阻滞4例。
1.2方法入院后常规行12导联心电图检查，如发现异常行18导联心电图检查，并做心脏标志物检测，且观察心电图等相关指标动态演变情况，排除主动脉夹层等疾病而确诊。
1.3诊断标准心梗的诊断标准目前为“1+x”模式，1指典型的标记物(TnI、TNT、CK-MB)先升后降的动态变化，为必须条件。“x”是指下列4项标准中的1项：(1)心肌缺血症状；(2)新出现的病理性Q波；(3)ST段抬高或压低；(4)冠脉介入治疗术(PTCA)后。符合“1+x”模式时急性心肌梗死诊断成立。
, 百拇医药
现有的检测技术已经能识别<1 g的心肌坏死灶，即心肌缺血引起大小不等的心肌坏死均应定义为心肌梗死(MI)。使更多患者能及时得到早期干预性治疗。
2老年人心肌梗死的临床特点
2.1无痛性不典型的多[1,2,3]，起病隐袭，往往不能早期诊断，延误治疗。本组99例，占46.6%，与文献[4]报告的老年急性心肌梗死无痛性的比率(40%～60%)相近。本组资料还提示年龄越大，无痛病例越多，无痛性心梗的患者往往病情重，预后差，与文献报道无痛性心梗绝大多数并重度心衰、休克或脑血管意外相符。老年人无痛性心梗的原因，可归纳为以下几种情况：(1)梗死区血管与神经因长期缺血已受损伤，对疼痛不敏感；(2)老年人脑动脉硬化引起脑功能衰退，使痛觉迟钝。年龄越大，神经系统越老化，痛觉障碍越严重，“疼痛报警系统失灵”；(3)冠状动脉梗死极快，所供血心肌未产生足够刺激引起疼痛的代谢产物时已经坏死；(4)严重的并发症已经掩盖了心梗的疼痛；(5)长期心绞痛之后患者已对疼痛有所适应。心肌对缺血有一定代偿能力，发生血管闭塞时疼痛感觉不明显；(6)大多数患者合并糖尿病神经末梢变性, 对疼痛的反应降低[5]。
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2.2心力衰竭对经验不足的医生容易误诊，这是因为老年冠心病病程长，心肌广泛缺血、纤维化以及心肌老化等原因致心脏功能减退、心肌顺应性降低，心脏贮备功能下降，在此基础上发生急性心肌梗死，心脏排血量则进一步下降，继而发生心力衰竭，甚至心源性休克。
2.3脑循环障碍老年急性心肌梗死中有不同程度的脑循环障碍表现，原因是冠状动脉硬化狭窄的同时，多有脑动脉硬化和狭窄。当发生急性心肌梗死时，由于血压波动，心排血量减少，反射性地引起脑血管痉挛发生脑缺血发作，甚至发生脑梗死。当脑血管意外时，由于缺血、缺氧、脑水肿引起交感和副交感神经功能失调，一方面影响心脏的传导系统，另一方面加强了儿茶酚胺的分泌与释放，导致冠状动脉的收缩痉挛而发生心肌梗死[6]。另一方面是出血性脑血管病急性期的脱水治疗会加重心脏负荷，甚至诱发心梗发生[4,7~9]。
2.4胃肠功能紊乱下壁心肌梗死时常表现上腹部疼痛、恶心、呕吐等胃肠症状，经常被误诊为急性胃肠炎。此型约占老年人急性心肌梗死的1/3，考虑与心肌梗死后肠系膜动脉缺血、胃肠道缺氧以及迷走神经对胃肠道反射性作用的结果，或下壁梗死直接刺激膈肌影响膈神经而出现牵涉痛。
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2.5心律失常，心电图常不典型心律失常是急性心肌梗死严重并发症之一，在急性心肌梗死发生后10 d内，各种心律失常的发生率高达86%～100%，尤其在发病后前3 d内最多见[1,8,10]。以室性早搏及短阵室性动过速的最多，急性梗死时由于心肌缺血、坏死而处于极不稳定状态，交感神经过度激活，代谢产物的聚积、酸中毒、电解质紊乱及低氧血症和某些药物作用，梗死及缺血部位的心肌细胞丧失其正常电生理活性，局部钾离子浓度增高，合并心力衰竭时，心肌缺血加重等因素造成心律失常。心电图的不典型多是由于小灶性、多次性、内膜下梗死以及束支传导阻滞所致。
2.6高死亡率老年人器官老化，且常有一些不同程度的病变存在，当发生急性心肌梗死时，由于心排血量下降，造成组织器官的低灌注，使其功能进一步减退以致衰竭，且还易发生连锁反应。另外，急性心肌梗死时机体的应激反应，也是使已有病变的器官发生序贯性功能不全乃至衰竭的重要原因。
3讨论
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冠心病已成为我国老年人死亡的病因之首，但是人们对冠心病的急救知识知之甚少。持续性胸痛发生之后，很多患者没有立即就医，导致多数患者治疗延迟。掌握老年人急性心梗的特点和发病规律对及早诊断和治疗具有重要意义。详细采集病史，全面细致体格检查获取有意义的资料。严格掌握心肌梗死的诊断标准。常规做18导联心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白等检查。出现以下情况要高度警惕：(1)对于有高血压或冠心病病史，无明显诱因突发呼吸困难、紫绀、端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰或咯血等心力衰竭表现，或原有心力衰竭突然加重；(2)突然出现原因不明的大汗淋漓、脉搏弱、面色苍白血压下降等周围循环衰竭的表现；(3)出现严重的心律失常而无其他原因可查者；(4)高血压病患者突然血压显著下降，尤其同时伴有心力衰竭者，应考虑心肌梗死的存在；(5)以恶心、呕吐、腹痛等胃肠症状为主的急性心肌梗死，有时易误诊为急性胃肠炎、胰、胆疾病乃至外科急腹症，应注意做好临床鉴别诊断；(6)老年人一般情况突然变化，特别是出现脑循环障碍[11～13]。
参考文献
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[1]杨任民.老年人急性心肌梗死.临床医学内科分册,2001,4(1):752.
[2]安士英.非典型急性心肌梗塞的临床分析.心肺血管杂志,1999,18(1):132.
[3]吕蓓，戚文航.老年性心肌梗死的临床特征.实用老年医学，2002，16(3)：116.
[4]冯丽洁，黎檀实，沈洪.高血压脑出血早期治疗的新观点.中国危重病病急救医学，2003，14(1)：64.
[5]刘华，刘涛.老年急性心肌梗死的临床特点.中华现代临床医学杂志，2008，6(11):997.
[6]喻学刚，牛树茂.老年人急性脑血管意外并发心肌梗死22例临床分析.中华老年医学杂志，2001，15(1):20.
, 百拇医药
[7]万兴玲.老年人急性心肌梗死50例临床分析.广西医学，2003，19(2):266.
[8]罗芳，李党生.异常心电图伪性改善.心电图杂志，2003,15(4):248.
[9]中华医学会心血管分会，中华心血管病杂志编辑委员会，中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志，2003,29(12):710-712.
[10]陈曙霞.急性心肌梗死临床表现与年龄的关系.中华老年医学杂志，1991，10(4):237.
[11]赵强.46例急性下壁伴或不伴右心室心肌梗死患者的临床分析.中国医学创新，2010，7(6):52-53.
[12]唐国辉.外伤性心肌梗死2例临床分析报告.中国医学创新，2010，7(22):195.
[13]李贞田.急性心肌梗死阶段性健康教育的效果观察.中国医学创新，2010，7(25)：180-181.
【收稿日期】2011-08-30
Q, 百拇医药(宋长曌)
【关键词】老年人；急性心肌梗死；临床特点
急性心肌梗死是严重的冠心病，是老年人常见心血管疾病之一，也是重要致死原因之一。随着生活质量的改善，人口平均寿命的延长，老年人急性心肌梗死病例有所增多。因其特殊生理特点而使其临床表现不够典型或被其他疾病症状掩盖，以致误诊或漏诊，给患者带来不必要的痛苦和经济损失，甚至危及生命。现对笔者所在医院2005年1月～2010年12月期间212例老年心梗住院病例进行临床分析，谈谈老年急性心肌梗死特点。
1资料与方法
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1.1一般资料本组病例男111例，女101例，其中55～60岁老年人42例，60～69岁老年人78例，70～79岁老年人90例，80岁以上老年人2例。有高血压病史134例，糖尿病40例，脑卒中病史22例，慢性支气管炎16例。无痛者99例，其中69岁以下者45例，70岁以上者54例。疼痛症状不典型者30例，如以急性左心衰入院者106例，以高血压心脏病入院者98例，以脑血管病入院者22例，以慢性支气管炎急性发作期入院者16例，以急性胃炎入院者63例，以胆囊炎入院者5例，以胸膜炎入院者1例，以心律失常入院者35例(有的患者以多种疾病入院)，其中房颤12例，频发室性早搏11例，左束支传导阻滞8例，右束支传导阻滞4例。
1.2方法入院后常规行12导联心电图检查，如发现异常行18导联心电图检查，并做心脏标志物检测，且观察心电图等相关指标动态演变情况，排除主动脉夹层等疾病而确诊。
1.3诊断标准心梗的诊断标准目前为“1+x”模式，1指典型的标记物(TnI、TNT、CK-MB)先升后降的动态变化，为必须条件。“x”是指下列4项标准中的1项：(1)心肌缺血症状；(2)新出现的病理性Q波；(3)ST段抬高或压低；(4)冠脉介入治疗术(PTCA)后。符合“1+x”模式时急性心肌梗死诊断成立。
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现有的检测技术已经能识别<1 g的心肌坏死灶，即心肌缺血引起大小不等的心肌坏死均应定义为心肌梗死(MI)。使更多患者能及时得到早期干预性治疗。
2老年人心肌梗死的临床特点
2.1无痛性不典型的多[1,2,3]，起病隐袭，往往不能早期诊断，延误治疗。本组99例，占46.6%，与文献[4]报告的老年急性心肌梗死无痛性的比率(40%～60%)相近。本组资料还提示年龄越大，无痛病例越多，无痛性心梗的患者往往病情重，预后差，与文献报道无痛性心梗绝大多数并重度心衰、休克或脑血管意外相符。老年人无痛性心梗的原因，可归纳为以下几种情况：(1)梗死区血管与神经因长期缺血已受损伤，对疼痛不敏感；(2)老年人脑动脉硬化引起脑功能衰退，使痛觉迟钝。年龄越大，神经系统越老化，痛觉障碍越严重，“疼痛报警系统失灵”；(3)冠状动脉梗死极快，所供血心肌未产生足够刺激引起疼痛的代谢产物时已经坏死；(4)严重的并发症已经掩盖了心梗的疼痛；(5)长期心绞痛之后患者已对疼痛有所适应。心肌对缺血有一定代偿能力，发生血管闭塞时疼痛感觉不明显；(6)大多数患者合并糖尿病神经末梢变性, 对疼痛的反应降低[5]。
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2.2心力衰竭对经验不足的医生容易误诊，这是因为老年冠心病病程长，心肌广泛缺血、纤维化以及心肌老化等原因致心脏功能减退、心肌顺应性降低，心脏贮备功能下降，在此基础上发生急性心肌梗死，心脏排血量则进一步下降，继而发生心力衰竭，甚至心源性休克。
2.3脑循环障碍老年急性心肌梗死中有不同程度的脑循环障碍表现，原因是冠状动脉硬化狭窄的同时，多有脑动脉硬化和狭窄。当发生急性心肌梗死时，由于血压波动，心排血量减少，反射性地引起脑血管痉挛发生脑缺血发作，甚至发生脑梗死。当脑血管意外时，由于缺血、缺氧、脑水肿引起交感和副交感神经功能失调，一方面影响心脏的传导系统，另一方面加强了儿茶酚胺的分泌与释放，导致冠状动脉的收缩痉挛而发生心肌梗死[6]。另一方面是出血性脑血管病急性期的脱水治疗会加重心脏负荷，甚至诱发心梗发生[4,7~9]。
2.4胃肠功能紊乱下壁心肌梗死时常表现上腹部疼痛、恶心、呕吐等胃肠症状，经常被误诊为急性胃肠炎。此型约占老年人急性心肌梗死的1/3，考虑与心肌梗死后肠系膜动脉缺血、胃肠道缺氧以及迷走神经对胃肠道反射性作用的结果，或下壁梗死直接刺激膈肌影响膈神经而出现牵涉痛。
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2.5心律失常，心电图常不典型心律失常是急性心肌梗死严重并发症之一，在急性心肌梗死发生后10 d内，各种心律失常的发生率高达86%～100%，尤其在发病后前3 d内最多见[1,8,10]。以室性早搏及短阵室性动过速的最多，急性梗死时由于心肌缺血、坏死而处于极不稳定状态，交感神经过度激活，代谢产物的聚积、酸中毒、电解质紊乱及低氧血症和某些药物作用，梗死及缺血部位的心肌细胞丧失其正常电生理活性，局部钾离子浓度增高，合并心力衰竭时，心肌缺血加重等因素造成心律失常。心电图的不典型多是由于小灶性、多次性、内膜下梗死以及束支传导阻滞所致。
2.6高死亡率老年人器官老化，且常有一些不同程度的病变存在，当发生急性心肌梗死时，由于心排血量下降，造成组织器官的低灌注，使其功能进一步减退以致衰竭，且还易发生连锁反应。另外，急性心肌梗死时机体的应激反应，也是使已有病变的器官发生序贯性功能不全乃至衰竭的重要原因。
3讨论
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冠心病已成为我国老年人死亡的病因之首，但是人们对冠心病的急救知识知之甚少。持续性胸痛发生之后，很多患者没有立即就医，导致多数患者治疗延迟。掌握老年人急性心梗的特点和发病规律对及早诊断和治疗具有重要意义。详细采集病史，全面细致体格检查获取有意义的资料。严格掌握心肌梗死的诊断标准。常规做18导联心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白等检查。出现以下情况要高度警惕：(1)对于有高血压或冠心病病史，无明显诱因突发呼吸困难、紫绀、端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰或咯血等心力衰竭表现，或原有心力衰竭突然加重；(2)突然出现原因不明的大汗淋漓、脉搏弱、面色苍白血压下降等周围循环衰竭的表现；(3)出现严重的心律失常而无其他原因可查者；(4)高血压病患者突然血压显著下降，尤其同时伴有心力衰竭者，应考虑心肌梗死的存在；(5)以恶心、呕吐、腹痛等胃肠症状为主的急性心肌梗死，有时易误诊为急性胃肠炎、胰、胆疾病乃至外科急腹症，应注意做好临床鉴别诊断；(6)老年人一般情况突然变化，特别是出现脑循环障碍[11～13]。
参考文献
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[1]杨任民.老年人急性心肌梗死.临床医学内科分册,2001,4(1):752.
[2]安士英.非典型急性心肌梗塞的临床分析.心肺血管杂志,1999,18(1):132.
[3]吕蓓，戚文航.老年性心肌梗死的临床特征.实用老年医学，2002，16(3)：116.
[4]冯丽洁，黎檀实，沈洪.高血压脑出血早期治疗的新观点.中国危重病病急救医学，2003，14(1)：64.
[5]刘华，刘涛.老年急性心肌梗死的临床特点.中华现代临床医学杂志，2008，6(11):997.
[6]喻学刚，牛树茂.老年人急性脑血管意外并发心肌梗死22例临床分析.中华老年医学杂志，2001，15(1):20.
, 百拇医药
[7]万兴玲.老年人急性心肌梗死50例临床分析.广西医学，2003，19(2):266.
[8]罗芳，李党生.异常心电图伪性改善.心电图杂志，2003,15(4):248.
[9]中华医学会心血管分会，中华心血管病杂志编辑委员会，中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志，2003,29(12):710-712.
[10]陈曙霞.急性心肌梗死临床表现与年龄的关系.中华老年医学杂志，1991，10(4):237.
[11]赵强.46例急性下壁伴或不伴右心室心肌梗死患者的临床分析.中国医学创新，2010，7(6):52-53.
[12]唐国辉.外伤性心肌梗死2例临床分析报告.中国医学创新，2010，7(22):195.
[13]李贞田.急性心肌梗死阶段性健康教育的效果观察.中国医学创新，2010，7(25)：180-181.
【收稿日期】2011-08-30
Q, 百拇医药(宋长曌)