连续性肾脏替代在治疗重症急性胰腺炎并发多器官功能障碍综合征中的护理
【摘要】目的通过连续性肾脏替代治疗(CRRT)及护理达到提高重症胰腺炎(SAP)患者并发多器官功能障碍综合征(MODS)的抢救成功率。方法14例SAP并发MODS的患者，除禁食、胃肠减压、机械通气、腹腔引流、抗感染、抑制胰酶分泌、营养支持等治疗外，早期(1～3 d)采用CRRT,CVVH治疗及全面护理。结果抢救成功率为85.7%(12/14)。其中2例自动出院，2例病情平稳后转普外科手术治疗，其余10例分别在28～40 d后康复出院。CRRT治疗后，血压回升，缺氧症状得到改善，内环境趋于稳定，腹痛明显减轻，尿量增加，亦保证其他支持治疗护理的实施。患者情绪较前明显稳定。结论做到细致、认真的观察和护理；缓慢、均匀的超滤；CRRT早期应用于治疗SAP并发MODS的疗效肯定，可显著改善病情，缩短病程，提高抢救成功率。
【关键词】连续性肾脏替代治疗；重症胰腺炎；多器官功能障碍综合征；护理CRRT是近年急救医学的重要进展之一，它最大限度地模拟肾脏对水和溶质的清除模式，持续、大量、缓慢地清除机体内的水分和溶质[1]，同时，又可通过滤过膜吸附清除炎性介质和细胞因子[2]。已成功地应用于多种危重病的治疗。SAP是常见的急腹症，临床表现凶险，常并发MODS，病死率高，而各种炎性介质和细胞因子在SAP发病中起重要作用。近年来用CRRT配合治疗SAP，取得了成功经验[3]，同时还具有血液动力学稳定的优点。现将笔者所在医院2009年4月～2011年9月用CRRT治疗14例SAP并发MODS的治疗与护理经验介绍如下。1资料与方法
1.1一般资料患者14例，男7例，女7例，年龄29～80岁，平均53.8岁。均符合SAP的诊断标准，其中系统性炎症反应综合征(SIRS)14例(100%)，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)6例(42.8%)，急性肾功能衰竭(ARF)6例(42.8%)，休克7例(50.0%)。
1.2血管通路14例患者均采用美国ARROW公司生产的一次性使用双腔血液透析导管，深静脉置管。其中颈内静脉置管3例，股静脉置管11例。
1.3设备与材料均采用瑞典GAMBRO公司生产的PRISMA FLEX机器及配套管路，M100SET滤器。置换液为本院自行配置[4]，一般配方为：生理盐水2 L+5%葡萄糖注射液 250 ml+灭菌注射用水250 ml+5%碳酸氢钠125 ml+10%氯化钾6 ml+25%硫酸镁1 ml，10%葡萄糖酸钙通过另外的静脉通道输入，根据患者内环境情况予以调整。
1.4CRRT方法均选用CVVH模式，治疗至少持续72 h。血流量150～180 ml/min，置换液2000 ml/h，前稀释70%，超滤量视患者肾功能而定。抗凝首先是用预充液(生理盐水 500 ml+肝素50 mg)1 L预冲整个滤器和管路，并浸泡30 min，使滤器肝素化。然后再根据患者凝血功能选择抗凝方法。14例患者中，无出血倾向者，采用普通肝素10～15 U/kg,使机体肝素化，随后10 U/kg维持，每4～6 h测凝血功能，根据情况调整。有出血倾向者，不使用抗凝剂，用NS 250 ml/30 min冲洗整个管路及滤器。2结果
2.1抢救成功率为85.7%(12/14)。其中2例自动出院，2例病情平稳后转普外科手术治疗，其余10例分别在28～40 d后康复出院。
2.2本组患者都存在血压低，心率快，呼吸急促，缺氧状态，体温升高。CRRT治疗6～10 h后，血压稳定，升压药逐渐减量、直至停用，心率下降，体温下降，治疗过程中血流动力学稳定。同时缺氧症状改善。CRRT治疗6～24 h后，血氧饱和度和氧分压明显上升，使用机械通气患者逐渐脱机。尿量逐渐恢复正常，每日尿量1500～2500 ml。CRRT治疗后，所有患者腹痛症状明显减轻，焦虑情绪明显好转，配合治疗。通过检测得到炎性介质(白介素)逐步得到清除，肌酐尿素氮指标逐渐下降。肠外营养或肠内营养得到实施。3护理
3.1病情观察严密观察患者的体温、心率、血压、呼吸、意识的改变，必要时监测中心静脉压，测量腹围，有腹腔或胰周引流的注意引流液的性状，记录每小时尿量及24 h出入量。
3.2体外循环抗凝的护理
3.2.1对于使用肝素抗凝的患者，每4～6 h检测凝血功能，注意APTT延长的时间，以调整肝素量。对于无肝素抗凝患者，每30 min分钟用生理盐水 250 ml冲洗滤器及管路，防止滤器短期内凝血，延长治疗时间。
3.2.2严密监测动静脉压、跨膜压值及其波动范围，仔细观察滤器端盖上的血液分布是否均匀，滤器的纤维颜色有无变深或呈条索状，滤出液的流出是否通畅，以及静脉壶的滤网上有无凝血块，通过这些护理观察及时发现是否发生凝血，以便及早处理。如发生轻度凝血，结合凝血功能化验指标，给予肝素量的调整。无肝素CRRT的患者可缩短冲洗时间，严重凝血者应更换滤器。一般无肝素CRRT由于抗凝的限制，治疗时间不会达到72 h，本组患者有2例发生严重凝血，经处理无效，分别于治疗6 h及10 h更换滤器。
3.3导管的护理静脉插管的维护主要是防止栓塞与感染[5]，保持管道通畅，保证血流量。插管处的护理极为重要,每天应常规消毒导管周围皮肤,更换敷料,注意局部有无渗血、渗液、红肿、滑脱等,有潮湿污染时及时换药。在CRRT过程中,尽量避免打开管道和留取血标本，置换液应现配现用。注意妥善固定导管和血管通路,防止滑脱、扭曲、污染、漏血等。此外,病房要保持清洁无菌,每日用消毒2次,1 h/次。严格限制人员出入,以防止局部或全身感染。本组置管患者14例,均没有发生感染。
3.4体液的管理应用加热器给置换液及管路加温，可减少畏寒、发热反应；应用前稀释法输入置换液，可延长滤器使用寿命，减轻患者经济负担；准确记录出入量，平衡清除体液潴留，既要防止容量负荷过多发生心力衰竭、肺水肿，又要避免超滤过多导致低血压；由于体液出入量大，需定时检查血电解质、血气分析，必要时调整置换液配方，维持水电解质及酸碱平衡。
3.5并发症的护理(1)低血压：与引血有关，常出现在开始阶段，也与脱水速度过快有关。处理：减慢速度、补液、升压药。(2)出血倾向：穿刺点、皮肤、黏膜以及消化道等。处理：抗凝剂减量或停用。(3)内环境紊乱：血糖升高、电解质紊乱、酸碱失衡。处理：修改配方、RI降血糖、纠正电解质及酸碱失衡。CRRT可有效清除炎症介质及内毒素，改善心肺等重要脏器功能[6～8]，防止MODS的发生，并使治疗用药及肠道内外营养不受限制，有利于脏器功能的恢复，提高治愈率及抢救成功率。随着熟练程度的增加，笔者基本上能在半小时左右完成包括深静脉留置导管的技术操作，建立CRRT，使患者及时脱离ARDS、AFR等危险。护理人员细致、认真的观察与护理极为重要。能够及时处理各种报警、并发症，清除滤器凝血，使CRRT治疗得到保证，滤器持续使用，减少医疗费用，减轻患者经济负担。参考文献
[1]季大玺，谢红浪，黎磊石，等.连续性肾脏替代疗法在重症急性肾功能衰竭治疗中的应用[J].中华内科杂志，1999,38(12)：802-805.
[2]Van Bommel EF,Hesse CJ,Jutte NH,et al.Cytokine kinetics (TNF-alpha，IL-l bete，IL-6)during continuous hemofiltration：a laboratory and clinical study[J].Conrib Nephrol，1995,116：62-66.
[3]谢红浪，季大玺，龚德华，等.应用CVVH治疗重症急性胰腺炎[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2000,9(6):510-515.
[4]季大玺，谢红浪，黎磊石，等.连续性肾脏替代治疗在重症急性肾功能衰竭救治中的应用[J].肾脏病与透析肾移植杂志，1997,6(8):415.
[5]何长民，张训.肾脏替代治疗学[M].上海：科学技术文献出版社，1999:574.
[6]黎磊石.连续性肾脏替代治疗与重症疾病的救治[J].肾脏病与透析肾移植杂志，1999,8(3)：205.
[7]Reeves JH，Butt WW，Sakai Y，et al.Continuous plasma filtration in sepsis syndrome[J].Crit Care Med，1999,27(10):2096.
[8]季大玺，谢红浪，龚德华.连续性血液净化在多脏器功能障碍综合征中的应用[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2001,10(2):176., http://www.100md.com(田莉莉)
【关键词】连续性肾脏替代治疗；重症胰腺炎；多器官功能障碍综合征；护理CRRT是近年急救医学的重要进展之一，它最大限度地模拟肾脏对水和溶质的清除模式，持续、大量、缓慢地清除机体内的水分和溶质[1]，同时，又可通过滤过膜吸附清除炎性介质和细胞因子[2]。已成功地应用于多种危重病的治疗。SAP是常见的急腹症，临床表现凶险，常并发MODS，病死率高，而各种炎性介质和细胞因子在SAP发病中起重要作用。近年来用CRRT配合治疗SAP，取得了成功经验[3]，同时还具有血液动力学稳定的优点。现将笔者所在医院2009年4月～2011年9月用CRRT治疗14例SAP并发MODS的治疗与护理经验介绍如下。1资料与方法
1.1一般资料患者14例，男7例，女7例，年龄29～80岁，平均53.8岁。均符合SAP的诊断标准，其中系统性炎症反应综合征(SIRS)14例(100%)，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)6例(42.8%)，急性肾功能衰竭(ARF)6例(42.8%)，休克7例(50.0%)。
1.2血管通路14例患者均采用美国ARROW公司生产的一次性使用双腔血液透析导管，深静脉置管。其中颈内静脉置管3例，股静脉置管11例。
1.3设备与材料均采用瑞典GAMBRO公司生产的PRISMA FLEX机器及配套管路，M100SET滤器。置换液为本院自行配置[4]，一般配方为：生理盐水2 L+5%葡萄糖注射液 250 ml+灭菌注射用水250 ml+5%碳酸氢钠125 ml+10%氯化钾6 ml+25%硫酸镁1 ml，10%葡萄糖酸钙通过另外的静脉通道输入，根据患者内环境情况予以调整。
1.4CRRT方法均选用CVVH模式，治疗至少持续72 h。血流量150～180 ml/min，置换液2000 ml/h，前稀释70%，超滤量视患者肾功能而定。抗凝首先是用预充液(生理盐水 500 ml+肝素50 mg)1 L预冲整个滤器和管路，并浸泡30 min，使滤器肝素化。然后再根据患者凝血功能选择抗凝方法。14例患者中，无出血倾向者，采用普通肝素10～15 U/kg,使机体肝素化，随后10 U/kg维持，每4～6 h测凝血功能，根据情况调整。有出血倾向者，不使用抗凝剂，用NS 250 ml/30 min冲洗整个管路及滤器。2结果
2.1抢救成功率为85.7%(12/14)。其中2例自动出院，2例病情平稳后转普外科手术治疗，其余10例分别在28～40 d后康复出院。
2.2本组患者都存在血压低，心率快，呼吸急促，缺氧状态，体温升高。CRRT治疗6～10 h后，血压稳定，升压药逐渐减量、直至停用，心率下降，体温下降，治疗过程中血流动力学稳定。同时缺氧症状改善。CRRT治疗6～24 h后，血氧饱和度和氧分压明显上升，使用机械通气患者逐渐脱机。尿量逐渐恢复正常，每日尿量1500～2500 ml。CRRT治疗后，所有患者腹痛症状明显减轻，焦虑情绪明显好转，配合治疗。通过检测得到炎性介质(白介素)逐步得到清除，肌酐尿素氮指标逐渐下降。肠外营养或肠内营养得到实施。3护理
3.1病情观察严密观察患者的体温、心率、血压、呼吸、意识的改变，必要时监测中心静脉压，测量腹围，有腹腔或胰周引流的注意引流液的性状，记录每小时尿量及24 h出入量。
3.2体外循环抗凝的护理
3.2.1对于使用肝素抗凝的患者，每4～6 h检测凝血功能，注意APTT延长的时间，以调整肝素量。对于无肝素抗凝患者，每30 min分钟用生理盐水 250 ml冲洗滤器及管路，防止滤器短期内凝血，延长治疗时间。
3.2.2严密监测动静脉压、跨膜压值及其波动范围，仔细观察滤器端盖上的血液分布是否均匀，滤器的纤维颜色有无变深或呈条索状，滤出液的流出是否通畅，以及静脉壶的滤网上有无凝血块，通过这些护理观察及时发现是否发生凝血，以便及早处理。如发生轻度凝血，结合凝血功能化验指标，给予肝素量的调整。无肝素CRRT的患者可缩短冲洗时间，严重凝血者应更换滤器。一般无肝素CRRT由于抗凝的限制，治疗时间不会达到72 h，本组患者有2例发生严重凝血，经处理无效，分别于治疗6 h及10 h更换滤器。
3.3导管的护理静脉插管的维护主要是防止栓塞与感染[5]，保持管道通畅，保证血流量。插管处的护理极为重要,每天应常规消毒导管周围皮肤,更换敷料,注意局部有无渗血、渗液、红肿、滑脱等,有潮湿污染时及时换药。在CRRT过程中,尽量避免打开管道和留取血标本，置换液应现配现用。注意妥善固定导管和血管通路,防止滑脱、扭曲、污染、漏血等。此外,病房要保持清洁无菌,每日用消毒2次,1 h/次。严格限制人员出入,以防止局部或全身感染。本组置管患者14例,均没有发生感染。
3.4体液的管理应用加热器给置换液及管路加温，可减少畏寒、发热反应；应用前稀释法输入置换液，可延长滤器使用寿命，减轻患者经济负担；准确记录出入量，平衡清除体液潴留，既要防止容量负荷过多发生心力衰竭、肺水肿，又要避免超滤过多导致低血压；由于体液出入量大，需定时检查血电解质、血气分析，必要时调整置换液配方，维持水电解质及酸碱平衡。
3.5并发症的护理(1)低血压：与引血有关，常出现在开始阶段，也与脱水速度过快有关。处理：减慢速度、补液、升压药。(2)出血倾向：穿刺点、皮肤、黏膜以及消化道等。处理：抗凝剂减量或停用。(3)内环境紊乱：血糖升高、电解质紊乱、酸碱失衡。处理：修改配方、RI降血糖、纠正电解质及酸碱失衡。CRRT可有效清除炎症介质及内毒素，改善心肺等重要脏器功能[6～8]，防止MODS的发生，并使治疗用药及肠道内外营养不受限制，有利于脏器功能的恢复，提高治愈率及抢救成功率。随着熟练程度的增加，笔者基本上能在半小时左右完成包括深静脉留置导管的技术操作，建立CRRT，使患者及时脱离ARDS、AFR等危险。护理人员细致、认真的观察与护理极为重要。能够及时处理各种报警、并发症，清除滤器凝血，使CRRT治疗得到保证，滤器持续使用，减少医疗费用，减轻患者经济负担。参考文献
[1]季大玺，谢红浪，黎磊石，等.连续性肾脏替代疗法在重症急性肾功能衰竭治疗中的应用[J].中华内科杂志，1999,38(12)：802-805.
[2]Van Bommel EF,Hesse CJ,Jutte NH,et al.Cytokine kinetics (TNF-alpha，IL-l bete，IL-6)during continuous hemofiltration：a laboratory and clinical study[J].Conrib Nephrol，1995,116：62-66.
[3]谢红浪，季大玺，龚德华，等.应用CVVH治疗重症急性胰腺炎[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2000,9(6):510-515.
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[6]黎磊石.连续性肾脏替代治疗与重症疾病的救治[J].肾脏病与透析肾移植杂志，1999,8(3)：205.
[7]Reeves JH，Butt WW，Sakai Y，et al.Continuous plasma filtration in sepsis syndrome[J].Crit Care Med，1999,27(10):2096.
[8]季大玺，谢红浪，龚德华.连续性血液净化在多脏器功能障碍综合征中的应用[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2001,10(2):176., http://www.100md.com(田莉莉)