高原臂丛神经阻滞麻醉误入蛛网膜下腔致全脊麻1例
【关键词】 蛛网膜下腔； 臂丛神经阻滞麻醉
中图分类号 R614 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2012)33-0154-01
臂丛由第C5～8颈神经前支和第一胸神经前支大部分组成。经斜角肌间隙穿出，行于锁骨下动脉后上方，经锁骨后方进入腋窝。臂丛五个根的纤维先合成上、中、下三干，由三干发支围绕腋动脉形成内侧束、外侧束和后束，由束发出分支主要分布于上肢和部分胸、背浅层肌。臂丛位于锁骨中点后方，分支较集中且位置浅表，临床上常在此处做臂丛神经阻滞麻醉。臂丛的主要分支有：肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经、腋神经、胸长神经、胸背神经。常用的臂丛神经阻滞麻醉方法有肌间沟阻滞法、腋路阻滞法、锁骨上阻滞法和锁骨下阻滞法。笔者所在医院为1例患者行臂丛神经阻滞麻醉误入蛛网膜下腔，报道如下。
1 病例介绍
患者，女，21岁。因右手绞扎伤在臂丛神经阻滞麻醉下拟行右腕关节离断术。患者平素身体健康，神志清楚，BP 119/67 mm Hg，HR 109次/min，R 17次/min。术前肌注地西泮10 mg，阿托品0.5 mg，常规消毒，用18号针刺入肌间沟，入皮下后向内、后、下方向推进，未得异感。将针拔出，在穿刺点下1 cm左右行第二次试穿未获异感。固定针头，反复抽吸未见血液和脑脊液，注入局麻药12 ml(含1∶20万肾上腺素)。当注入5 ml时问患者有何感觉，回答诉“患侧发胀”。3 min后血压、脉搏无改变。当第3个5 ml注入3 ml时，患者诉“出不来气”，说话无力，立即拨出针头，患者神志消失，瞳孔散大，心搏、呼吸停止，立即行气管内插管，100%氧人工呼吸，静注麻黄素、甘露醇等，心搏呼吸即恢复，2 h后神志清醒，自主呼吸平稳，拔出气管内导管，此时针尖刺皮肤测定痛觉，仍遗留C2～T8范围的痛觉缺失。
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2 讨论
本例无惊厥，有区域麻醉的表现，排除局麻药误入血管的可能性。为局麻药误入蛛网膜下腔后产生全脊麻并导致心搏骤停，经及时抢救，心搏、呼吸恢复，复苏成功，未遗留神经并发症，但教训是深刻的，其教训为，(1)与穿刺操作方向准确有关：穿刺的针尖方向太偏向内侧，进针的深度是针身全部刺入为4 cm或更长，若保持针尖方向指向尾部，极易诱发异感，进针深度3 cm，使误入蛛网膜下腔的危险性减少。(2)与穿刺操作不熟练有关：麻醉操作者为经验不多的新手，前后穿刺3次之后才出现“麻木感”。(3)过于信赖此法的安全性：肌间沟阻滞麻醉并不安全。若对侧也出现异感时，要严密观察。虽然操作时回抽无血液，无脑脊液，在操作过程中，也应加倍警惕。(4)明确肌间沟阻滞法的操作方法与优缺点。
操作方法：常规皮肤消毒，右手持一长3～4 cm的22 G穿刺针在穿刺点处垂直刺入皮肤，略向足侧推进，直到出现异感或用神经刺激器寻找，若无异感，只要穿刺部位进针方向及深度正确，也可获得良好的阻滞效果。穿刺成功后，回抽无血液及脑脊液，成人一次注入局麻药液20～25 ml，注药时可用手指压迫穿刺点上部肌间沟迫使药液向下扩散，则尺神经阻滞可较完善。优点：(1)操作简单，对肥胖或不易合作的小儿较为适应。(2)小容量局麻药即可阻滞上臂及肩部。(3)不易引起气胸。缺点：(1)尺神经阻滞不完全。(2)可能损伤椎动脉。(3)可能引起星状神经节、喉返神经和膈神经的阻滞。(4)有误入蛛网膜下腔或硬膜外间隙的危险。(5)不能同时进行双侧阻滞。(6)行低位肌间沟阻滞时可能刺破胸膜产生气胸。
(收稿日期：2012-07-18) (编辑：何玉勤), http://www.100md.com(杨雪梅)
中图分类号 R614 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2012)33-0154-01
臂丛由第C5～8颈神经前支和第一胸神经前支大部分组成。经斜角肌间隙穿出，行于锁骨下动脉后上方，经锁骨后方进入腋窝。臂丛五个根的纤维先合成上、中、下三干，由三干发支围绕腋动脉形成内侧束、外侧束和后束，由束发出分支主要分布于上肢和部分胸、背浅层肌。臂丛位于锁骨中点后方，分支较集中且位置浅表，临床上常在此处做臂丛神经阻滞麻醉。臂丛的主要分支有：肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经、腋神经、胸长神经、胸背神经。常用的臂丛神经阻滞麻醉方法有肌间沟阻滞法、腋路阻滞法、锁骨上阻滞法和锁骨下阻滞法。笔者所在医院为1例患者行臂丛神经阻滞麻醉误入蛛网膜下腔，报道如下。
1 病例介绍
患者，女，21岁。因右手绞扎伤在臂丛神经阻滞麻醉下拟行右腕关节离断术。患者平素身体健康，神志清楚，BP 119/67 mm Hg，HR 109次/min，R 17次/min。术前肌注地西泮10 mg，阿托品0.5 mg，常规消毒，用18号针刺入肌间沟，入皮下后向内、后、下方向推进，未得异感。将针拔出，在穿刺点下1 cm左右行第二次试穿未获异感。固定针头，反复抽吸未见血液和脑脊液，注入局麻药12 ml(含1∶20万肾上腺素)。当注入5 ml时问患者有何感觉，回答诉“患侧发胀”。3 min后血压、脉搏无改变。当第3个5 ml注入3 ml时，患者诉“出不来气”，说话无力，立即拨出针头，患者神志消失，瞳孔散大，心搏、呼吸停止，立即行气管内插管，100%氧人工呼吸，静注麻黄素、甘露醇等，心搏呼吸即恢复，2 h后神志清醒，自主呼吸平稳，拔出气管内导管，此时针尖刺皮肤测定痛觉，仍遗留C2～T8范围的痛觉缺失。
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2 讨论
本例无惊厥，有区域麻醉的表现，排除局麻药误入血管的可能性。为局麻药误入蛛网膜下腔后产生全脊麻并导致心搏骤停，经及时抢救，心搏、呼吸恢复，复苏成功，未遗留神经并发症，但教训是深刻的，其教训为，(1)与穿刺操作方向准确有关：穿刺的针尖方向太偏向内侧，进针的深度是针身全部刺入为4 cm或更长，若保持针尖方向指向尾部，极易诱发异感，进针深度3 cm，使误入蛛网膜下腔的危险性减少。(2)与穿刺操作不熟练有关：麻醉操作者为经验不多的新手，前后穿刺3次之后才出现“麻木感”。(3)过于信赖此法的安全性：肌间沟阻滞麻醉并不安全。若对侧也出现异感时，要严密观察。虽然操作时回抽无血液，无脑脊液，在操作过程中，也应加倍警惕。(4)明确肌间沟阻滞法的操作方法与优缺点。
操作方法：常规皮肤消毒，右手持一长3～4 cm的22 G穿刺针在穿刺点处垂直刺入皮肤，略向足侧推进，直到出现异感或用神经刺激器寻找，若无异感，只要穿刺部位进针方向及深度正确，也可获得良好的阻滞效果。穿刺成功后，回抽无血液及脑脊液，成人一次注入局麻药液20～25 ml，注药时可用手指压迫穿刺点上部肌间沟迫使药液向下扩散，则尺神经阻滞可较完善。优点：(1)操作简单，对肥胖或不易合作的小儿较为适应。(2)小容量局麻药即可阻滞上臂及肩部。(3)不易引起气胸。缺点：(1)尺神经阻滞不完全。(2)可能损伤椎动脉。(3)可能引起星状神经节、喉返神经和膈神经的阻滞。(4)有误入蛛网膜下腔或硬膜外间隙的危险。(5)不能同时进行双侧阻滞。(6)行低位肌间沟阻滞时可能刺破胸膜产生气胸。
(收稿日期：2012-07-18) (编辑：何玉勤), http://www.100md.com(杨雪梅)