影响术中冰冻诊断正确率的临床及病理因素分析
【摘要】 目的：比较术中冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率，分析不符合的临床因素，以提高冰冻诊断正确率。方法：回顾分析术中冰冻切片诊断与常规石蜡切片诊断结果，统计冰冻组织的分布及常规石蜡诊断与冰冻切片诊断符合率。结果：随机选取的术中冰冻切片1507例，以甲状腺和乳腺切片居多，与术后石蜡切片诊断对照，冰冻切片确诊1479例(98.14%)，不肯定诊断27例(1.79%)，误诊1例(0.07%)。造成延迟诊断和误诊的主要原因是取材不当和制片质量较差。结论：掌握正确的取材方法，提高冰冻切片质量，提高对良恶性肿瘤的识别能力，部分病变可结合印片细胞学检查、快速微波石蜡，可明显提高冰冻切片诊断准确率。
【关键词】 冰冻切片； 石蜡切片； 诊断； 印片细胞学检查
中图分类号 R737.9 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2013)26-0148-02
冰冻切片技术应用于术中病理诊断，因其所需时间短，术中便能确定病变良恶性，为临床根据诊断结果制定进一步手术方案提供依据，日益受到国内外各大医院临床手术科室的欢迎。本研究回顾性分析笔者所在医院2011年12月-2012年12月术中1507例常规石蜡切片与术中冰冻切片诊断符合率，总结出现误诊和延迟诊断的临床及病理因素，以提高术中冰冻切片诊断水平。现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院病理科2011年12月-2012年12月术中冰冻切片1507例及其常规石蜡切片，其中甲状腺切片573例，乳腺切片407例，子宫及附件切片317例，其他切片210例。
1.2 主要设备及试剂
选用LEICA CM3050S型恒温冰冻切片机，冰冻切片包埋剂(Optimal Cutting Temperature O.C.T ；美国Sakura Finetck公司；110 ml/瓶)，冷冻头，AAF固定液(95%乙醇∶甲醛∶冰醋酸=17∶2∶1)，梯度乙醇等。
1.3 方法
全部术中送检组织均由病理医师巨检取材，根据具体情况切取1～4块组织不等，使用LEICA CM3050S型恒温冰冻切片机切片，将冷冻头上抹一层OCT放入切片机中冷冻，将所取组织置于涂有OCT的包埋剂的冷冻头上，不同组织选择不同冷冻温度，一般在-12～-50 ℃，冷冻到组织周边OCT凝固后切片，一般组织切片厚度5～8 μm，淋巴结类病变组织3～4 μm。切片后立即放入AAF固定液中固定50～60 s，HE染色，水浴加温速染，1%酒精盐酸分化，1%氨水蓝化，伊红复染，梯度乙醇脱水，二甲苯透明，中性树胶封片。
1.4 诊断评价标准
冰冻切片诊断结果的评判是将术中冰冻切片诊断与术后石蜡切片诊断互相对照所产生，分为：(1)完全符合：术中冰冻切片诊断与术后石蜡切片诊断完全一致；(2)基本符合：良恶性一致，分类、分型或分级略有不同；(3)不肯定：指术中冰冻切片不能肯定良恶性，仅提供病变所见及倾向性意见，待术后石蜡切片确诊；(4)不符合：良性误诊为恶性或者恶性误诊为良性，即良恶性判断错误[1]。
2 结果
1507例术中冰冻切片选取的诊断组织来源分布较广泛，几乎涉及到全身各组织器官，以甲状腺、乳腺及子宫附件居多，这三者占冰冻总数的86.05%。冰冻切片诊断与术后石蜡切片诊断对比，冰冻切片确诊1479例(包括基本符合和完全符合)，占总数98.14%。本组冰冻切片诊断不肯定的有27例，占总数1.79%。这27例中，性质不明确，处于良恶性之间的4例；良性形态、恶性行为的2例；取材不完整、不到位的7例，因标本较大，无法完整取材，导致诊断不全面的4例；需要核分裂计数确定良恶性的2例；冷冻温度不当的8例。不符合的有1例占总数0.07%。不符合的这1例为直径0.2 cm的甲状腺乳头状癌(隐灶癌)，因常规取材厚度为0.3～0.5 cm，冰冻切片时受取材块数限制未发现病灶，后在术后石蜡切片取材时发现。
3 讨论
冰冻切片的正确诊断可为术中决定下一步的治疗方案提供依据。Rosai[2]提出冰冻切片的3个合理的理由：(1)证明一种病变的存在和性质；(2)检查手术切缘是否足够；(3)确立得到的标本是否含有能够做出诊断的组织或者是否还需要再取标本。从笔者所在医院开展的冰冻切片工作来看，数量较多，涉及范围较广，说明冰冻切片在医疗诊治过程中特别是手术治疗过程中至关重要，决定着进一步的手术方案。因冰冻切片诊断时间较短，取材大小及范围有限，诊断有其局限性，不能确诊和误诊时有发生。国外统计冰冻切片诊断准确率在98%～99%之间[3]。笔者所在科室冰冻切片确诊率为98.14%，达到国外大医院的统计水平。开展冰冻切片工作以来，至今未出现假阳性诊断，总体上临床比较满意。术中冰冻切片与术后石蜡切片诊断不符的主要原因是取材不足或不细心，制片质量不高。为提高冰冻切片诊断准确率，需注意：(1)手术医生应详细填写冰冻切片申请单，送检标本要准确，大小必须满足病理诊断的需要。标本不要自行剖开，保证标本的原本形态，以便病理医师全面观察病变组织和包膜情况，并及时快速送检。(2)冰冻切片的质量直接影响着诊断准确性，一张高质量的切片是发出准确报告的前提。在进行冰冻切片时，应根据不同的组织调节不同的冷冻温度：脑、淋巴结、肝、肾、脾、睾丸部位的组织，一般冷冻温度范围为-12 ℃～-16 ℃；肌肉、肾上腺、甲状腺、子宫、卵巢部位-18～-22 ℃；乳腺、皮肤、前列腺部位组织，温度选择-22 ℃～-28 ℃[4]。脂肪类组织在-50 ℃左右。组织冷冻温度不当会使组织冷冻过头或者冷冻不足，造成切片困难。选取组织块要快速低温冷冻，最好使用专用包埋剂(O.C.T)，以免出现冰晶，影响冰冻切片质量。冰冻切片虽然是越快越好，但是前提是必须保证质量，所以在实际工作中不能只追求速度，需按照要求一步一步认真完成，这样才能做出一张高质量的切片。(3)建议至少由两位病理医师共同阅片，连续切片两张，由两位医师阅片后再统一意见发出快速病理报告。这样既不会延长病理报告的发出时间，又可以大大提高快速冰冻报告的准确率。多与临床手术医生沟通，及时了解手术情况，作出全面正确的诊断。(4)冰冻切片与印片细胞学检查相结合，超声处理仪对某些微小标本的应用，对提高冰冻切片的应用范围和准确率也有着不可低估的作用[5-6]。
综上所述，掌握正确的取材方法，提高冰冻切片质量，提高对良恶性肿瘤的识别能力，部分病变可结合印片细胞学检查、快速微波石蜡，可明显提高冰冻切片诊断准确率。
参考文献
[1]詹松.300例术中冰冻切片与石蜡切片诊断的比较[J].中原医刊，2005，32(3)：14-15.
[2]Rosai J.阿克曼外科病理学(上卷)[M].沈阳：辽宁教育出版社，1999：8-12.
[3]Zarbo RJ.Quality assessment in anatomic pathology in the cost-conscious era[J].Am J Clin Pathol，1996，106(4)：3-10.
[4]邓步华.病理检验技术[M].北京：高等教育出版社，2005：64.
[5]魏永敬，张滇新，蔡敏琪，等.728例手术冰冻切片诊断分析[J].西南国防医药，2006，16(3)：287-289.
[6]张勤，聂世贵，陈玉华，等.104例乳腺肿块术中印片细胞学及冰冻切片分析[J].肿瘤防治研究，2004，31(9)：561-562.
(编辑：韩珊珊), 百拇医药(戴飞 孙亚军)
【关键词】 冰冻切片； 石蜡切片； 诊断； 印片细胞学检查
中图分类号 R737.9 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2013)26-0148-02
冰冻切片技术应用于术中病理诊断，因其所需时间短，术中便能确定病变良恶性，为临床根据诊断结果制定进一步手术方案提供依据，日益受到国内外各大医院临床手术科室的欢迎。本研究回顾性分析笔者所在医院2011年12月-2012年12月术中1507例常规石蜡切片与术中冰冻切片诊断符合率，总结出现误诊和延迟诊断的临床及病理因素，以提高术中冰冻切片诊断水平。现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院病理科2011年12月-2012年12月术中冰冻切片1507例及其常规石蜡切片，其中甲状腺切片573例，乳腺切片407例，子宫及附件切片317例，其他切片210例。
1.2 主要设备及试剂
选用LEICA CM3050S型恒温冰冻切片机，冰冻切片包埋剂(Optimal Cutting Temperature O.C.T ；美国Sakura Finetck公司；110 ml/瓶)，冷冻头，AAF固定液(95%乙醇∶甲醛∶冰醋酸=17∶2∶1)，梯度乙醇等。
1.3 方法
全部术中送检组织均由病理医师巨检取材，根据具体情况切取1～4块组织不等，使用LEICA CM3050S型恒温冰冻切片机切片，将冷冻头上抹一层OCT放入切片机中冷冻，将所取组织置于涂有OCT的包埋剂的冷冻头上，不同组织选择不同冷冻温度，一般在-12～-50 ℃，冷冻到组织周边OCT凝固后切片，一般组织切片厚度5～8 μm，淋巴结类病变组织3～4 μm。切片后立即放入AAF固定液中固定50～60 s，HE染色，水浴加温速染，1%酒精盐酸分化，1%氨水蓝化，伊红复染，梯度乙醇脱水，二甲苯透明，中性树胶封片。
1.4 诊断评价标准
冰冻切片诊断结果的评判是将术中冰冻切片诊断与术后石蜡切片诊断互相对照所产生，分为：(1)完全符合：术中冰冻切片诊断与术后石蜡切片诊断完全一致；(2)基本符合：良恶性一致，分类、分型或分级略有不同；(3)不肯定：指术中冰冻切片不能肯定良恶性，仅提供病变所见及倾向性意见，待术后石蜡切片确诊；(4)不符合：良性误诊为恶性或者恶性误诊为良性，即良恶性判断错误[1]。
2 结果
1507例术中冰冻切片选取的诊断组织来源分布较广泛，几乎涉及到全身各组织器官，以甲状腺、乳腺及子宫附件居多，这三者占冰冻总数的86.05%。冰冻切片诊断与术后石蜡切片诊断对比，冰冻切片确诊1479例(包括基本符合和完全符合)，占总数98.14%。本组冰冻切片诊断不肯定的有27例，占总数1.79%。这27例中，性质不明确，处于良恶性之间的4例；良性形态、恶性行为的2例；取材不完整、不到位的7例，因标本较大，无法完整取材，导致诊断不全面的4例；需要核分裂计数确定良恶性的2例；冷冻温度不当的8例。不符合的有1例占总数0.07%。不符合的这1例为直径0.2 cm的甲状腺乳头状癌(隐灶癌)，因常规取材厚度为0.3～0.5 cm，冰冻切片时受取材块数限制未发现病灶，后在术后石蜡切片取材时发现。
3 讨论
冰冻切片的正确诊断可为术中决定下一步的治疗方案提供依据。Rosai[2]提出冰冻切片的3个合理的理由：(1)证明一种病变的存在和性质；(2)检查手术切缘是否足够；(3)确立得到的标本是否含有能够做出诊断的组织或者是否还需要再取标本。从笔者所在医院开展的冰冻切片工作来看，数量较多，涉及范围较广，说明冰冻切片在医疗诊治过程中特别是手术治疗过程中至关重要，决定着进一步的手术方案。因冰冻切片诊断时间较短，取材大小及范围有限，诊断有其局限性，不能确诊和误诊时有发生。国外统计冰冻切片诊断准确率在98%～99%之间[3]。笔者所在科室冰冻切片确诊率为98.14%，达到国外大医院的统计水平。开展冰冻切片工作以来，至今未出现假阳性诊断，总体上临床比较满意。术中冰冻切片与术后石蜡切片诊断不符的主要原因是取材不足或不细心，制片质量不高。为提高冰冻切片诊断准确率，需注意：(1)手术医生应详细填写冰冻切片申请单，送检标本要准确，大小必须满足病理诊断的需要。标本不要自行剖开，保证标本的原本形态，以便病理医师全面观察病变组织和包膜情况，并及时快速送检。(2)冰冻切片的质量直接影响着诊断准确性，一张高质量的切片是发出准确报告的前提。在进行冰冻切片时，应根据不同的组织调节不同的冷冻温度：脑、淋巴结、肝、肾、脾、睾丸部位的组织，一般冷冻温度范围为-12 ℃～-16 ℃；肌肉、肾上腺、甲状腺、子宫、卵巢部位-18～-22 ℃；乳腺、皮肤、前列腺部位组织，温度选择-22 ℃～-28 ℃[4]。脂肪类组织在-50 ℃左右。组织冷冻温度不当会使组织冷冻过头或者冷冻不足，造成切片困难。选取组织块要快速低温冷冻，最好使用专用包埋剂(O.C.T)，以免出现冰晶，影响冰冻切片质量。冰冻切片虽然是越快越好，但是前提是必须保证质量，所以在实际工作中不能只追求速度，需按照要求一步一步认真完成，这样才能做出一张高质量的切片。(3)建议至少由两位病理医师共同阅片，连续切片两张，由两位医师阅片后再统一意见发出快速病理报告。这样既不会延长病理报告的发出时间，又可以大大提高快速冰冻报告的准确率。多与临床手术医生沟通，及时了解手术情况，作出全面正确的诊断。(4)冰冻切片与印片细胞学检查相结合，超声处理仪对某些微小标本的应用，对提高冰冻切片的应用范围和准确率也有着不可低估的作用[5-6]。
综上所述，掌握正确的取材方法，提高冰冻切片质量，提高对良恶性肿瘤的识别能力，部分病变可结合印片细胞学检查、快速微波石蜡，可明显提高冰冻切片诊断准确率。
参考文献
[1]詹松.300例术中冰冻切片与石蜡切片诊断的比较[J].中原医刊，2005，32(3)：14-15.
[2]Rosai J.阿克曼外科病理学(上卷)[M].沈阳：辽宁教育出版社，1999：8-12.
[3]Zarbo RJ.Quality assessment in anatomic pathology in the cost-conscious era[J].Am J Clin Pathol，1996，106(4)：3-10.
[4]邓步华.病理检验技术[M].北京：高等教育出版社，2005：64.
[5]魏永敬，张滇新，蔡敏琪，等.728例手术冰冻切片诊断分析[J].西南国防医药，2006，16(3)：287-289.
[6]张勤，聂世贵，陈玉华，等.104例乳腺肿块术中印片细胞学及冰冻切片分析[J].肿瘤防治研究，2004，31(9)：561-562.
(编辑：韩珊珊), 百拇医药(戴飞 孙亚军)