肩难产38例发生原因、防范及临床处理(1)
【摘要】 目的：观察肩难产的发生原因、提出防范及临床处理措施。方法：选取2010年3月-2014年3月笔者所在医院接诊的38例肩难产产妇作为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析，总结肩难产发生的原因、预防措施和处理方法。结果：38例产妇中，产后出血9例，会阴裂伤者25例，产道血肿4例；新生儿窒息者26例；颅内出血者14例；锁骨骨折3例；臂丛神经受损者2例，无死亡病例。结论：肩难产母婴并发症的发生率较高，及早的识别、果断有效的处理是减少母婴并发症、提高新生儿质量的保障。
【关键词】 母婴并发症； 肩难产； 发生原因； 预防措施
中图分类号 R714.46 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2014)27-0114-03
肩难产(shoulder dystocia)是指胎儿头部娩出后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨上方，经常规手段均不能娩出双肩，是临床上较为少见的一种分娩急症[1]。近年来，随着孕妇营养水平的提高及巨大儿的增加，肩难产事件偶有发生。据相关研究报道，在我国肩难产的发生率约为0.15%，国外为0.15%～0.60%，肩难产处理不当会导致严重的母婴并发症，例如新生儿肱骨骨折、锁骨骨折、臂丛神经损伤、重度窒息甚至死亡等，其为患儿及其家属均带来极大痛苦，易引起医患纠纷[2]。本文对38例肩难产产妇的发生原因、防范及临床处理进行分析研究，总结报告如下。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年3月-2014年3月笔者所在医院接诊的38例肩难产产妇作为研究对象，其中初产妇28例，经产妇10例，产妇年龄19～38岁，平均(28.2±2.3)岁，产妇平均体重(65.2±3.3)kg；平均身高(163.1±4.3)cm；孕周37～39周者10例，40～41周者24例，42周以上者4例。产妇宫高+腹围≥140 cm者16例，130～140 cm者15例，<130 cm者7例；超声检查产妇股骨长径68～79 mm，双顶径91～103 mm，新生儿娩出体重3348～4749 g，其中合并妊娠期糖尿病者2例。
1.2 方法
对38例肩难产产妇的临床资料进行回顾性分析，观察产妇的分娩方式、母婴并发症的发生情况，分析总结肩难产发生的原因，并总结预防措施和处理方法。
, 百拇医药
2 结果
本组38例肩难产产妇均为头位阴道分娩，其中继发宫缩乏力者28例，催产素使用率84.2%，第一产程延长者12例，第二产程延长者17例，产钳助产9例，胎吸助产7例，其中产后出血9例，会阴Ⅲ度裂伤者4例，Ⅱ度裂伤者21例，产道血肿4例。1例妊娠期糖尿病合并者会阴伤口发生感染；新生儿娩出体重：3400～3499 g者2例，3500～3999 g者15例，4000～4499 g者17例，>4500 g者4例；38例新生儿中，26例新生儿存在不同程度的窒息，其中重度窒息者14例，中轻度窒息者12例；颅内出血者14例；锁骨骨折3例；臂丛神经受损者2例，无死亡病例。
3 讨论
3.1 肩难产的诊断
肩难产是临床较为少见的急症性难产，当胎头娩出后，胎颈回缩，胎儿颏部紧压会阴，导致胎肩娩出受阻，行阴道检查排除脐带绕颈、颈部肿瘤及胸部畸形等即可确诊[4]。
, 百拇医药
3.2 肩难产发生的原因
巨大儿、骨盆狭窄、骨盆倾斜度过大、耻骨弓角度过低及助产不当等均为发生肩难产主要的原因。本组巨大儿共23例(60.5%)，其次为产程异常21例(55.3%)，阴道助产术及妊娠期糖尿病也易导致发生肩难产。巨大儿双肩径大于双顶径因而易发生肩难产，母体为糖尿病孕妇，则胎儿躯干的生长速度大于胎头，易发生肩难产。除此之外，助产时胎头娩出后若复位外旋转方向有误或急于复位、不等待胎头自然复位而外旋转也易引发肩难产[5]。本组产妇中有1例系胎头娩出后复位外旋转错误，未恢复胎头与脊柱正常关系而发生肩难产；1例体重为3412 g的新生儿因阴道助产胎头娩出过快，胎肩未得以适当变形适应产道导致发生肩难产。
3.3 肩难产的预防措施
3.3.1 详细询问产妇病史 产前应详细询问产妇病史，以便及时发现肩难产的相关因素，如妊娠期糖尿病、巨大儿等。巨大儿与遗传、产次、轻型妊娠糖尿病及过期妊娠等因素有关，因此在孕期保健的过程中应及时监测胎儿的生长发育情况，诊断孕妇是否患有妊娠期糖尿病，此外还需避免过期妊娠，进而有效减少巨大儿的发生率。
, 百拇医药
3.3.2 有效的产前诊断 产前应正确评估胎儿大小，综合考虑产妇的腹围、宫高，B超检查结果等多方面因素选择合理的分娩方式。超声检查评估巨大儿胎头双顶径(BPD)≥10 cm、腹围≥33 cm、股骨长度(FL)≥8 cm、胸径大于双顶径1.4 cm、肩围大于头围4.8 cm及胸围大于头围1.6 cm，均提示有可能发生肩难产。当产妇骨盆测量中等大小，胎儿预测体重≥4500 g时，则应首选临床剖宫产术。对耻骨弓角度过低、骨盆倾斜度过大的高危产妇，应选择屈大腿或垫高臀部的分娩姿势，以防发生肩难产。对确诊为妊娠期糖尿病的产妇，应有效控制血糖，适时终止妊娠，本组38例患者中有2例臂丛神经损伤患儿，该2例均为妊娠期糖尿病合并者，无死亡病例。
3.3.3 严密观察产程 对诊断为巨大儿但不愿首选行剖宫产手术的产妇，若试产时出现产程延长、产程进展缓慢以及胎头下降延缓等状况，应果断行剖宫产手术。
3.4 肩难产的处理
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肩难产产妇通常有意外发生，致使无经验的助产者无思想准备，仓促上阵，常急于娩出胎儿，暴力牵拉推压宫底，导致子宫破裂或软产道裂伤，易造成产后出血、会阴裂伤、产褥感染等并发症。胎儿由于胸部受压，不能呼吸，加之胎盘血循环停滞，易发生窒息、颅内出血、臂丛神经损伤、锁骨骨折、肱骨骨折、肺炎等[6]。因而，估计可能为肩难产时，应请有经验的儿科医师、麻醉师在场协助抢救，做好新生儿复苏的准备，术中会阴阻滞麻醉要充分，会阴侧切口应较大，必要时行双侧会阴切开。临床常用的娩肩方法包括屈大腿法、压前肩法、旋肩法、牵右臂娩后肩等，其中屈大腿法无伤害、简单有效，被列为首选，多数肩难产用此法可解决，压前肩法须与屈大腿法同时应用，二者配合持续牵引、加压，多可娩出胎肩。旋肩法适用于后肩已入盆者。牵右臂娩后肩法适用于上述手段均不能奏效者，此法易造成新生儿锁骨骨折，因而尽量不用，本组3例锁骨骨折新生儿均经此法娩出。各种方法均注意不要暴力，以免为产妇和胎儿带来造成损伤。, http://www.100md.com(黄秋兰)
【关键词】 母婴并发症； 肩难产； 发生原因； 预防措施
中图分类号 R714.46 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2014)27-0114-03
肩难产(shoulder dystocia)是指胎儿头部娩出后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨上方，经常规手段均不能娩出双肩，是临床上较为少见的一种分娩急症[1]。近年来，随着孕妇营养水平的提高及巨大儿的增加，肩难产事件偶有发生。据相关研究报道，在我国肩难产的发生率约为0.15%，国外为0.15%～0.60%，肩难产处理不当会导致严重的母婴并发症，例如新生儿肱骨骨折、锁骨骨折、臂丛神经损伤、重度窒息甚至死亡等，其为患儿及其家属均带来极大痛苦，易引起医患纠纷[2]。本文对38例肩难产产妇的发生原因、防范及临床处理进行分析研究，总结报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年3月-2014年3月笔者所在医院接诊的38例肩难产产妇作为研究对象，其中初产妇28例，经产妇10例，产妇年龄19～38岁，平均(28.2±2.3)岁，产妇平均体重(65.2±3.3)kg；平均身高(163.1±4.3)cm；孕周37～39周者10例，40～41周者24例，42周以上者4例。产妇宫高+腹围≥140 cm者16例，130～140 cm者15例，<130 cm者7例；超声检查产妇股骨长径68～79 mm，双顶径91～103 mm，新生儿娩出体重3348～4749 g，其中合并妊娠期糖尿病者2例。
1.2 方法
对38例肩难产产妇的临床资料进行回顾性分析，观察产妇的分娩方式、母婴并发症的发生情况，分析总结肩难产发生的原因，并总结预防措施和处理方法。
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2 结果
本组38例肩难产产妇均为头位阴道分娩，其中继发宫缩乏力者28例，催产素使用率84.2%，第一产程延长者12例，第二产程延长者17例，产钳助产9例，胎吸助产7例，其中产后出血9例，会阴Ⅲ度裂伤者4例，Ⅱ度裂伤者21例，产道血肿4例。1例妊娠期糖尿病合并者会阴伤口发生感染；新生儿娩出体重：3400～3499 g者2例，3500～3999 g者15例，4000～4499 g者17例，>4500 g者4例；38例新生儿中，26例新生儿存在不同程度的窒息，其中重度窒息者14例，中轻度窒息者12例；颅内出血者14例；锁骨骨折3例；臂丛神经受损者2例，无死亡病例。
3 讨论
3.1 肩难产的诊断
肩难产是临床较为少见的急症性难产，当胎头娩出后，胎颈回缩，胎儿颏部紧压会阴，导致胎肩娩出受阻，行阴道检查排除脐带绕颈、颈部肿瘤及胸部畸形等即可确诊[4]。
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3.2 肩难产发生的原因
巨大儿、骨盆狭窄、骨盆倾斜度过大、耻骨弓角度过低及助产不当等均为发生肩难产主要的原因。本组巨大儿共23例(60.5%)，其次为产程异常21例(55.3%)，阴道助产术及妊娠期糖尿病也易导致发生肩难产。巨大儿双肩径大于双顶径因而易发生肩难产，母体为糖尿病孕妇，则胎儿躯干的生长速度大于胎头，易发生肩难产。除此之外，助产时胎头娩出后若复位外旋转方向有误或急于复位、不等待胎头自然复位而外旋转也易引发肩难产[5]。本组产妇中有1例系胎头娩出后复位外旋转错误，未恢复胎头与脊柱正常关系而发生肩难产；1例体重为3412 g的新生儿因阴道助产胎头娩出过快，胎肩未得以适当变形适应产道导致发生肩难产。
3.3 肩难产的预防措施
3.3.1 详细询问产妇病史 产前应详细询问产妇病史，以便及时发现肩难产的相关因素，如妊娠期糖尿病、巨大儿等。巨大儿与遗传、产次、轻型妊娠糖尿病及过期妊娠等因素有关，因此在孕期保健的过程中应及时监测胎儿的生长发育情况，诊断孕妇是否患有妊娠期糖尿病，此外还需避免过期妊娠，进而有效减少巨大儿的发生率。
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3.3.2 有效的产前诊断 产前应正确评估胎儿大小，综合考虑产妇的腹围、宫高，B超检查结果等多方面因素选择合理的分娩方式。超声检查评估巨大儿胎头双顶径(BPD)≥10 cm、腹围≥33 cm、股骨长度(FL)≥8 cm、胸径大于双顶径1.4 cm、肩围大于头围4.8 cm及胸围大于头围1.6 cm，均提示有可能发生肩难产。当产妇骨盆测量中等大小，胎儿预测体重≥4500 g时，则应首选临床剖宫产术。对耻骨弓角度过低、骨盆倾斜度过大的高危产妇，应选择屈大腿或垫高臀部的分娩姿势，以防发生肩难产。对确诊为妊娠期糖尿病的产妇，应有效控制血糖，适时终止妊娠，本组38例患者中有2例臂丛神经损伤患儿，该2例均为妊娠期糖尿病合并者，无死亡病例。
3.3.3 严密观察产程 对诊断为巨大儿但不愿首选行剖宫产手术的产妇，若试产时出现产程延长、产程进展缓慢以及胎头下降延缓等状况，应果断行剖宫产手术。
3.4 肩难产的处理
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肩难产产妇通常有意外发生，致使无经验的助产者无思想准备，仓促上阵，常急于娩出胎儿，暴力牵拉推压宫底，导致子宫破裂或软产道裂伤，易造成产后出血、会阴裂伤、产褥感染等并发症。胎儿由于胸部受压，不能呼吸，加之胎盘血循环停滞，易发生窒息、颅内出血、臂丛神经损伤、锁骨骨折、肱骨骨折、肺炎等[6]。因而，估计可能为肩难产时，应请有经验的儿科医师、麻醉师在场协助抢救，做好新生儿复苏的准备，术中会阴阻滞麻醉要充分，会阴侧切口应较大，必要时行双侧会阴切开。临床常用的娩肩方法包括屈大腿法、压前肩法、旋肩法、牵右臂娩后肩等，其中屈大腿法无伤害、简单有效，被列为首选，多数肩难产用此法可解决，压前肩法须与屈大腿法同时应用，二者配合持续牵引、加压，多可娩出胎肩。旋肩法适用于后肩已入盆者。牵右臂娩后肩法适用于上述手段均不能奏效者，此法易造成新生儿锁骨骨折，因而尽量不用，本组3例锁骨骨折新生儿均经此法娩出。各种方法均注意不要暴力，以免为产妇和胎儿带来造成损伤。, http://www.100md.com(黄秋兰)