椎间盘炎的研究进展(1)
【摘要】 椎间盘炎是发生于椎间盘、软骨终板和相邻近椎体的炎症性病变。目前对椎间盘炎的病因主要分为三种学说：细菌感染性椎间盘炎、自身免疫性椎间盘炎、无菌性椎间盘炎。对其治疗意见也缺乏统一的认识。本文将对椎间盘炎病因及治疗进行综述，并对椎间盘炎的自身免疫性治疗进行了展望。
【关键词】 椎间盘炎； 病因； 治疗
中图分类号 R681.5 文献标识码 A 文章编号 1674-6805(2014)28-0154-03
椎间盘炎临床上比较少见，然而随着脊柱外科的发展，诊疗技术的提高，椎间盘炎也呈增多的趋势。目前对椎间盘炎的病因及治疗缺乏系统的认识。临床上经常误诊或漏诊[1]，给患者经济和精神上造成严重负担。故本文对椎间盘炎的病因及治疗做一综述，希望对本病的早期诊断、治疗提供帮助。
1 病因
, http://www.100md.com
椎间盘炎最早被认为是化脓性感染，而近年来多数研究发现，椎间盘炎手术时并没有感染表现，标本培养无病原菌生长，所以越来越多的学者开始研究椎间盘炎的其他病因。目前椎间盘炎的病因仍未明确，主要分为三种学说：细菌感染性椎间盘炎、自身免疫性椎间盘炎、无菌性椎间盘炎。
1.1 细菌感染性椎间盘炎
多数学者认为椎间盘炎是由于细菌感染引起[2-3]。通过血培养或标本培养发现主要的致病菌为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和链球菌，少数由布鲁氏菌、布氏放线菌、淋球菌等致病。细菌性椎间盘炎又被分为两类，一类是原发性，多见于血源性；另一类是继发性，多见于医源性。
1.1.1 原发细菌性椎间盘炎 原发细菌性椎间盘炎多认为是细菌经血液循环进入椎间盘。儿童的椎间盘血供较多，细菌可直接经血液循环进入椎间盘，故儿童易引起椎间盘感染，再破坏相邻椎体终板，这也是儿童多为原发性的原因。成人椎间盘血供差，营养物质主要靠终板的渗透供应，那么成人椎间盘是怎么感染的呢？Weliey等研究了人和免子的脊椎动、静脉分布情况并灌注血管，发现营养动脉和椎间静脉系统是椎间盘感染的途径[4]。骨盆内的静脉血可经Batson静脉系统进入脊柱，从而将骨盆内的病菌带入椎间隙。
, 百拇医药
1.1.2 继发细菌性椎间盘炎 椎间盘手术、椎间盘造影、注射激素类药物等可继发椎间盘炎，据Gruss等[5]报道：其发病率为0.2%～3%。多是因为术前消毒、备皮不严格，手术中将细菌带入椎间隙。国内也有研究报告，700例行椎间盘手术患者，其中5例发生椎间盘炎，占0.71%[6]。椎间盘炎一旦发生将给手术造成毁灭性打击。后来人们开始在动物体内研究细菌性椎间盘炎的发病机制，陈斌等[7]通过兔椎间盘注射金黄色葡萄球菌建立椎间隙感染模型，发现在1～8周间椎间隙以破坏为主，9～16周以增生为主，新骨形成。梁伦高等[8]也通过动物实验将金黄色葡萄球菌注入兔椎间盘内，可见明显的炎症反应，证明此椎间盘感染动物模型稳定，为日后研究细菌性椎间盘提供了帮助。
1.2 自身免疫性椎间盘炎
由于椎间盘炎无法完全用细菌感染的原因来解释，越来越多的学者开始探索椎间盘炎的其它病因。自从1962年Naylor[9]首先提出椎间盘自身免疫学说，椎间盘炎的自身免疫因素日益受到关注。
, http://www.100md.com
1.2.1 椎间盘的细胞免疫反应 椎间盘的细胞免疫在国内外都早有相关文献报告。刘国辉等[10]通过建立兔椎体终板损伤模型，将椎间盘置于体外进行整体培养，免疫组织化学方法观察椎间盘髓核中I、Ⅱ型胶原的表达情况，发现外伤致椎体终板损伤后会导致椎间盘髓核Ⅱ型胶原减少，I型胶原增多，并认为椎板损伤可继发细胞介导的椎间盘退变。姜宏等[11]通过手术切除鼠尾椎椎间盘，埋植在背部硬膜外，30 d后取出埋植的髓核组织，进行HE染色，流式细胞仪检测，发现椎间盘突出中的破裂髓核组织能够吸引活性的T、B细胞，引发自身免疫反应。隰建成等[12]通过建立椎间盘源性下腰痛的大鼠模型，免疫组织化发现在内层纤维环内层有散在的、染色较强的CD34阳性细胞。Geiss等[13]通过皮下植入猪的自体髓核，找到CD4+和CD8+ T细胞，进一步证实了椎间盘的细胞免疫反应。
1.2.2 椎间盘的体液免疫反应 椎间盘损伤，不仅能激活细胞免疫，还能激活体液免疫。Takenaka等[14]通过建立自身免疫椎间盘炎动物模型，研究发现椎间盘有IgG沉积，提示存在体液免疫反应。国内刘志伟[15]发现在突出髓核中存在抗原抗体复合物，而正常的椎间盘中并未检测到，并指出自身免疫反应的程度与髓核暴露于机体免疫系统的程度呈正相关。李青等[16]通过对76例不同类型突出腰椎间盘组织标本用生物素化羊抗人IgG抗体进行免疫组化染色发现突出椎间盘髓核中存在免疫复合物，并认为这可能与盘源性腰痛及坐骨神经痛有关。田伟等[17]研究发现腰椎间盘突出后血管浸润和IgM、IgG沉积，表明IgM、IgG介导的免疫反应在患者症状的发生、发展中起重要作用。李坚等[18]将大鼠尾部的髓核置于L4～5硬膜外及皮下，术后3周免疫比浊法发现血清中IgG、IgM较术前明显升高。HE染色发现腰4、5神经根纤维变粗，大小不一，有明显神经髓鞘肿胀、碎裂、轴突肿胀或消失，雪旺氏细胞自溶、软化。皮下髓核免疫组化发现10只实验大鼠有8只可见抗原抗体复合物沉积，由此得出结论椎间盘损伤后可激活自身体液免疫反应。刘成等[19]将鼠自体髓核移植于坐骨神经旁的动物实验中发现血清中IgG、IgM、TNF-α、IL-6、IL-12明显高于对照组，移植髓核中有免疫复合物沉积，由此认为在动物模型中存在着由移植髓核引起的全身及局部异常的自身免疫反应。
由此可见，椎间盘损伤后会发生细胞及体液免疫，其原因是髓核自胚胎发育成熟后血管退化而无血液供应，被纤维环包裹与血液循环隔绝，因而具有自身抗原的基础；椎间盘组织的胶原、糖蛋白和软骨终板基质是潜在的自身抗原，可激发自身免疫应答[20]。正常情况下的椎体的终板软骨不暴露和髓核共属“隐蔽抗原”，当终板软骨损伤或纤维环破裂时，髓核的抗原成分与血液系统抗体接触，继而出现自身免疫反应性炎症，吸引大量炎症细胞，导致一系列的临床症状。, 百拇医药(袁伟杰 胡军祖)
【关键词】 椎间盘炎； 病因； 治疗
中图分类号 R681.5 文献标识码 A 文章编号 1674-6805(2014)28-0154-03
椎间盘炎临床上比较少见，然而随着脊柱外科的发展，诊疗技术的提高，椎间盘炎也呈增多的趋势。目前对椎间盘炎的病因及治疗缺乏系统的认识。临床上经常误诊或漏诊[1]，给患者经济和精神上造成严重负担。故本文对椎间盘炎的病因及治疗做一综述，希望对本病的早期诊断、治疗提供帮助。
1 病因
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椎间盘炎最早被认为是化脓性感染，而近年来多数研究发现，椎间盘炎手术时并没有感染表现，标本培养无病原菌生长，所以越来越多的学者开始研究椎间盘炎的其他病因。目前椎间盘炎的病因仍未明确，主要分为三种学说：细菌感染性椎间盘炎、自身免疫性椎间盘炎、无菌性椎间盘炎。
1.1 细菌感染性椎间盘炎
多数学者认为椎间盘炎是由于细菌感染引起[2-3]。通过血培养或标本培养发现主要的致病菌为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和链球菌，少数由布鲁氏菌、布氏放线菌、淋球菌等致病。细菌性椎间盘炎又被分为两类，一类是原发性，多见于血源性；另一类是继发性，多见于医源性。
1.1.1 原发细菌性椎间盘炎 原发细菌性椎间盘炎多认为是细菌经血液循环进入椎间盘。儿童的椎间盘血供较多，细菌可直接经血液循环进入椎间盘，故儿童易引起椎间盘感染，再破坏相邻椎体终板，这也是儿童多为原发性的原因。成人椎间盘血供差，营养物质主要靠终板的渗透供应，那么成人椎间盘是怎么感染的呢？Weliey等研究了人和免子的脊椎动、静脉分布情况并灌注血管，发现营养动脉和椎间静脉系统是椎间盘感染的途径[4]。骨盆内的静脉血可经Batson静脉系统进入脊柱，从而将骨盆内的病菌带入椎间隙。
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1.1.2 继发细菌性椎间盘炎 椎间盘手术、椎间盘造影、注射激素类药物等可继发椎间盘炎，据Gruss等[5]报道：其发病率为0.2%～3%。多是因为术前消毒、备皮不严格，手术中将细菌带入椎间隙。国内也有研究报告，700例行椎间盘手术患者，其中5例发生椎间盘炎，占0.71%[6]。椎间盘炎一旦发生将给手术造成毁灭性打击。后来人们开始在动物体内研究细菌性椎间盘炎的发病机制，陈斌等[7]通过兔椎间盘注射金黄色葡萄球菌建立椎间隙感染模型，发现在1～8周间椎间隙以破坏为主，9～16周以增生为主，新骨形成。梁伦高等[8]也通过动物实验将金黄色葡萄球菌注入兔椎间盘内，可见明显的炎症反应，证明此椎间盘感染动物模型稳定，为日后研究细菌性椎间盘提供了帮助。
1.2 自身免疫性椎间盘炎
由于椎间盘炎无法完全用细菌感染的原因来解释，越来越多的学者开始探索椎间盘炎的其它病因。自从1962年Naylor[9]首先提出椎间盘自身免疫学说，椎间盘炎的自身免疫因素日益受到关注。
, http://www.100md.com
1.2.1 椎间盘的细胞免疫反应 椎间盘的细胞免疫在国内外都早有相关文献报告。刘国辉等[10]通过建立兔椎体终板损伤模型，将椎间盘置于体外进行整体培养，免疫组织化学方法观察椎间盘髓核中I、Ⅱ型胶原的表达情况，发现外伤致椎体终板损伤后会导致椎间盘髓核Ⅱ型胶原减少，I型胶原增多，并认为椎板损伤可继发细胞介导的椎间盘退变。姜宏等[11]通过手术切除鼠尾椎椎间盘，埋植在背部硬膜外，30 d后取出埋植的髓核组织，进行HE染色，流式细胞仪检测，发现椎间盘突出中的破裂髓核组织能够吸引活性的T、B细胞，引发自身免疫反应。隰建成等[12]通过建立椎间盘源性下腰痛的大鼠模型，免疫组织化发现在内层纤维环内层有散在的、染色较强的CD34阳性细胞。Geiss等[13]通过皮下植入猪的自体髓核，找到CD4+和CD8+ T细胞，进一步证实了椎间盘的细胞免疫反应。
1.2.2 椎间盘的体液免疫反应 椎间盘损伤，不仅能激活细胞免疫，还能激活体液免疫。Takenaka等[14]通过建立自身免疫椎间盘炎动物模型，研究发现椎间盘有IgG沉积，提示存在体液免疫反应。国内刘志伟[15]发现在突出髓核中存在抗原抗体复合物，而正常的椎间盘中并未检测到，并指出自身免疫反应的程度与髓核暴露于机体免疫系统的程度呈正相关。李青等[16]通过对76例不同类型突出腰椎间盘组织标本用生物素化羊抗人IgG抗体进行免疫组化染色发现突出椎间盘髓核中存在免疫复合物，并认为这可能与盘源性腰痛及坐骨神经痛有关。田伟等[17]研究发现腰椎间盘突出后血管浸润和IgM、IgG沉积，表明IgM、IgG介导的免疫反应在患者症状的发生、发展中起重要作用。李坚等[18]将大鼠尾部的髓核置于L4～5硬膜外及皮下，术后3周免疫比浊法发现血清中IgG、IgM较术前明显升高。HE染色发现腰4、5神经根纤维变粗，大小不一，有明显神经髓鞘肿胀、碎裂、轴突肿胀或消失，雪旺氏细胞自溶、软化。皮下髓核免疫组化发现10只实验大鼠有8只可见抗原抗体复合物沉积，由此得出结论椎间盘损伤后可激活自身体液免疫反应。刘成等[19]将鼠自体髓核移植于坐骨神经旁的动物实验中发现血清中IgG、IgM、TNF-α、IL-6、IL-12明显高于对照组，移植髓核中有免疫复合物沉积，由此认为在动物模型中存在着由移植髓核引起的全身及局部异常的自身免疫反应。
由此可见，椎间盘损伤后会发生细胞及体液免疫，其原因是髓核自胚胎发育成熟后血管退化而无血液供应，被纤维环包裹与血液循环隔绝，因而具有自身抗原的基础；椎间盘组织的胶原、糖蛋白和软骨终板基质是潜在的自身抗原，可激发自身免疫应答[20]。正常情况下的椎体的终板软骨不暴露和髓核共属“隐蔽抗原”，当终板软骨损伤或纤维环破裂时，髓核的抗原成分与血液系统抗体接触，继而出现自身免疫反应性炎症，吸引大量炎症细胞，导致一系列的临床症状。, 百拇医药(袁伟杰 胡军祖)