先天性肾上腺皮质增生症(17—α羟化酶缺陷)伴肾上腺腺瘤、肾功能不全1例(1)
【摘要】 本病例为一名30岁女性，因表现为低血钾、高血压、第二性征发育不良就诊，入院后检查发现存在低皮质醇、高促肾上腺皮质激素、低睾酮、低脱氢表雄酮、低17-羟孕酮等激素异常及幼稚子宫、双侧肾上腺增生伴左侧肾上腺腺瘤形成、双侧肾小球滤过率下降等表现，诊断为17-α羟化酶缺陷，行激素替代治疗。
【关键词】 先天性肾上腺皮质增生症； 17-α羟化酶缺陷； 肾上腺腺瘤； 肾功能不全
中图分类号 R586 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2014)28-0161-02
先天性肾上腺皮质增生症(congenital adrenal hyperplasia，CAH)是一组由编码皮质激素合成必需酶基因突变致肾上腺皮质类固醇类激素合成障碍所引起的疾病，为常染色体隐性遗传。其主要病因为在皮质醇合成过程中，由于酶缺陷引起皮质醇合成不足，继发下后脑CRH和垂体ACTH代偿性分泌增加，导致肾上腺增生。该症不同的酶缺陷临床表现有所不同，目前主要分为五型：21-羟化酶缺陷、11β-羟化酶缺陷、3β-HSD缺陷、17-α羟化酶缺陷和类固醇激素急性调节蛋白缺陷症[1]。其中17-α羟化酶缺陷症为CAH中非常罕见的类型。2014年4月笔者所在医院收治一例患者，诊断为17-α羟化酶缺陷症，同时伴有肾上腺腺瘤形成、肾功能不全，实属罕见，现报道如下。
, 百拇医药
1 病例介绍
患者，女性，30岁，陕西人，因“反复四肢乏力7年余，再发1月余”于2014年4月入院。患者既往诊断为“低钾血症”，补钾治疗后症状可缓解，未进一步明确病因。1月余前再次出现四肢乏力，笔者所在医院门诊查血钾2.57 mmol/L，拟“低钾血症待查”收住入院。患者自知血压升高2年余(2年前未测血压)，最高160/110 mm Hg，未服用降压药。夜尿次数增多数年，4～5次/晚。第二性征发育不良，16岁时靠人工周期来初潮，停人工周期后无月经，现已停经6年余。患者为足月顺产，双亲非近亲，已婚未育，配偶体健，领养一子，家族中无类似病例。
体检：体温37.3 ℃，脉搏80次/min，血压 155/110 mm Hg，身高 153 cm，体重42 kg(BMI 17.9 kg/m2)，全身肤色偏黑，无腋毛及阴毛，双侧乳房发育不良，外阴呈幼女型，可见阴道口。心肺腹无明显异常，手足无畸形，四肢肌力正常。
, 百拇医药
实验室检查：入院时血钾2.10～2.97 mmol/L，血钠、氯、钙正常，血气呈代谢性碱中毒；肾小球滤过率37.92 ml/min，肌酐148 μmol/L，尿素氮11.1 mmol/L，尿酸354 μmol/L；24 h尿钾86～137 mmol/d(同步血钾2.57～2.70 mmol/L)；尿免疫球蛋白IgG 9.1 g/(mol·Cr)，尿微量白蛋白25.08 g/(mol·Cr)，视黄醇结合蛋白RBP 0.837 g/(mol·Cr)，尿β2微球蛋白3.506 g/(mol·Cr)；24 h尿微量白蛋白114.0 mg/24 h；24 h尿蛋白：0.49 g/d；血睾酮<10.00 ng/dl，雌二醇14.5 pg/ml，卵泡刺激素 92.8 mIU/ml，黄体生成素53.88 mIU/ml，泌乳素16.6 ng/ml，孕酮7.71 ng/ml；促肾上腺皮质激素(ACTH，8AM)82.2 pg/ml(0～46 pg/ml)，皮质醇(F，8AM)2.4 μg/dl，ACTH(4PM)60.50 pg/ml，F(4PM) 1.38 μg/dl；
, http://www.100md.com
F(12MN)2.15 μg/dl；24 h尿游离皮质醇25.18 μg/24 h；肾素活性(卧位)<0.1 ng/(ml·hr)，醛固酮(卧位)213.381 pg/ml，肾素活性(立位)<0.1 ng/(ml·hr)，醛固酮(立位)223.168 pg/ml；脱氢表雄酮7.30 μg/d(61.2～511.7 μg/d)；17-羟孕酮0.1 nmol/L
(0～30 nmol/L)；染色体核型分析：46，XX。甲功、尿粪常规、肿瘤标志物、ANA、ANCA等未见异常。
影像学检查：妇科B超：幼稚子宫，双卵巢显示不清。肾上腺CT平扫(因患者肾功能不全，未行增强扫描)：(1)左侧肾上腺外侧支明显增粗，内侧支占位(大小约4.0 cm×3.0 cm的椭圆形低密度占位，CT值约15 HU，边缘光整，内密度不均匀)。(2)右侧肾上腺内外侧支局部增厚呈结节状改变。双肾B超：双肾实质回声增强，左肾外形偏小，双肾囊肿。双肾ECT示：双肾血流灌注、浓聚排泄功能、GFR降低。胸片、心电图、心超、甲状腺、肝胆胰脾、肾血管B超均未见明显异常。
, http://www.100md.com
经上述资料临床诊断为：(1)先天性肾上腺皮质增生症(17-α羟化酶缺陷症)；(2)左侧肾上腺腺瘤；(3)肾功能不全；(4)双肾囊肿。
治疗经过：入院后予氯化钾口服及静脉补钾治疗，3～6 g/d，氨氯地平片5 mg，1次/d，降压，患者血压血钾无明显变化。入院第5天起予每日氢化可的松20 mg(早8点)，地塞米松0.375 mg(下午3点)替代治疗，另予百令胶囊、保肾康护肾治疗。激素替代3 d后血钾上升至3.39～3.47 mmol/L，血压127～130/103～110 mm Hg，均较入院时好转，患者因事要求出院。左侧肾上腺占位放射科会诊考虑腺瘤，泌尿外科会诊有手术指征，因患者暂拒手术，暂未处理。
2 讨论
17-α羟化酶缺陷症为CAH中非常罕见的类型，是由于编码该酶的CYP17基因突变而引起。编码CYP17的基因位于第10号染色体长臂(10q24-25)，有8个外显子和7个内含子，长约13 kb[1]。近年来报道CYP的基因突变类型已超过50种[2]，并不断有新的突变类型被发现[3-4]。CYP17在肾上腺和性腺中均参与类固醇激素的生物合成，因此，该酶缺陷导致17-α羟化类固醇(雄激素、雌激素、皮质醇、11-去氧皮质醇和17-OPH等)合成极低，负反馈使血ACTH水平升高；同时血孕烯醇酮、孕酮、11-去氧皮质酮、皮质酮及其18-羟产物明显升高。上述激素变化致临床表现为皮肤变黑、双侧肾上腺增生、高血压、低血钾、碱中毒、血容量过多致肾素活性抑制、男女性分化差(女性原发性闭经、第二性征缺如，男性假两性畸形)、骨骺闭合延迟、青春期后血FSH、LH明显升高等，由于糖皮质激素(GC)可抑制ACTH分泌，故该症治疗主要以GC终身替代为主，目前大量研究多为针对婴幼儿该症的治疗，而对成人患者关注较少。对成人患者GC量需个体化，以能有效维持患者临床和生化指标的糖皮质激素最小剂量为宜，可根据患者临床情况适当加用盐皮质激素、性激素替代。本例女性患者相关检查符合17-α羟化酶缺陷症，诊断明确，经GC替代及降压药辅助治疗，患者血压血钾均在短期内好转，初步提示治疗有效。, 百拇医药(陆珣靓)
【关键词】 先天性肾上腺皮质增生症； 17-α羟化酶缺陷； 肾上腺腺瘤； 肾功能不全
中图分类号 R586 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2014)28-0161-02
先天性肾上腺皮质增生症(congenital adrenal hyperplasia，CAH)是一组由编码皮质激素合成必需酶基因突变致肾上腺皮质类固醇类激素合成障碍所引起的疾病，为常染色体隐性遗传。其主要病因为在皮质醇合成过程中，由于酶缺陷引起皮质醇合成不足，继发下后脑CRH和垂体ACTH代偿性分泌增加，导致肾上腺增生。该症不同的酶缺陷临床表现有所不同，目前主要分为五型：21-羟化酶缺陷、11β-羟化酶缺陷、3β-HSD缺陷、17-α羟化酶缺陷和类固醇激素急性调节蛋白缺陷症[1]。其中17-α羟化酶缺陷症为CAH中非常罕见的类型。2014年4月笔者所在医院收治一例患者，诊断为17-α羟化酶缺陷症，同时伴有肾上腺腺瘤形成、肾功能不全，实属罕见，现报道如下。
, 百拇医药
1 病例介绍
患者，女性，30岁，陕西人，因“反复四肢乏力7年余，再发1月余”于2014年4月入院。患者既往诊断为“低钾血症”，补钾治疗后症状可缓解，未进一步明确病因。1月余前再次出现四肢乏力，笔者所在医院门诊查血钾2.57 mmol/L，拟“低钾血症待查”收住入院。患者自知血压升高2年余(2年前未测血压)，最高160/110 mm Hg，未服用降压药。夜尿次数增多数年，4～5次/晚。第二性征发育不良，16岁时靠人工周期来初潮，停人工周期后无月经，现已停经6年余。患者为足月顺产，双亲非近亲，已婚未育，配偶体健，领养一子，家族中无类似病例。
体检：体温37.3 ℃，脉搏80次/min，血压 155/110 mm Hg，身高 153 cm，体重42 kg(BMI 17.9 kg/m2)，全身肤色偏黑，无腋毛及阴毛，双侧乳房发育不良，外阴呈幼女型，可见阴道口。心肺腹无明显异常，手足无畸形，四肢肌力正常。
, 百拇医药
实验室检查：入院时血钾2.10～2.97 mmol/L，血钠、氯、钙正常，血气呈代谢性碱中毒；肾小球滤过率37.92 ml/min，肌酐148 μmol/L，尿素氮11.1 mmol/L，尿酸354 μmol/L；24 h尿钾86～137 mmol/d(同步血钾2.57～2.70 mmol/L)；尿免疫球蛋白IgG 9.1 g/(mol·Cr)，尿微量白蛋白25.08 g/(mol·Cr)，视黄醇结合蛋白RBP 0.837 g/(mol·Cr)，尿β2微球蛋白3.506 g/(mol·Cr)；24 h尿微量白蛋白114.0 mg/24 h；24 h尿蛋白：0.49 g/d；血睾酮<10.00 ng/dl，雌二醇14.5 pg/ml，卵泡刺激素 92.8 mIU/ml，黄体生成素53.88 mIU/ml，泌乳素16.6 ng/ml，孕酮7.71 ng/ml；促肾上腺皮质激素(ACTH，8AM)82.2 pg/ml(0～46 pg/ml)，皮质醇(F，8AM)2.4 μg/dl，ACTH(4PM)60.50 pg/ml，F(4PM) 1.38 μg/dl；
, http://www.100md.com
F(12MN)2.15 μg/dl；24 h尿游离皮质醇25.18 μg/24 h；肾素活性(卧位)<0.1 ng/(ml·hr)，醛固酮(卧位)213.381 pg/ml，肾素活性(立位)<0.1 ng/(ml·hr)，醛固酮(立位)223.168 pg/ml；脱氢表雄酮7.30 μg/d(61.2～511.7 μg/d)；17-羟孕酮0.1 nmol/L
(0～30 nmol/L)；染色体核型分析：46，XX。甲功、尿粪常规、肿瘤标志物、ANA、ANCA等未见异常。
影像学检查：妇科B超：幼稚子宫，双卵巢显示不清。肾上腺CT平扫(因患者肾功能不全，未行增强扫描)：(1)左侧肾上腺外侧支明显增粗，内侧支占位(大小约4.0 cm×3.0 cm的椭圆形低密度占位，CT值约15 HU，边缘光整，内密度不均匀)。(2)右侧肾上腺内外侧支局部增厚呈结节状改变。双肾B超：双肾实质回声增强，左肾外形偏小，双肾囊肿。双肾ECT示：双肾血流灌注、浓聚排泄功能、GFR降低。胸片、心电图、心超、甲状腺、肝胆胰脾、肾血管B超均未见明显异常。
, http://www.100md.com
经上述资料临床诊断为：(1)先天性肾上腺皮质增生症(17-α羟化酶缺陷症)；(2)左侧肾上腺腺瘤；(3)肾功能不全；(4)双肾囊肿。
治疗经过：入院后予氯化钾口服及静脉补钾治疗，3～6 g/d，氨氯地平片5 mg，1次/d，降压，患者血压血钾无明显变化。入院第5天起予每日氢化可的松20 mg(早8点)，地塞米松0.375 mg(下午3点)替代治疗，另予百令胶囊、保肾康护肾治疗。激素替代3 d后血钾上升至3.39～3.47 mmol/L，血压127～130/103～110 mm Hg，均较入院时好转，患者因事要求出院。左侧肾上腺占位放射科会诊考虑腺瘤，泌尿外科会诊有手术指征，因患者暂拒手术，暂未处理。
2 讨论
17-α羟化酶缺陷症为CAH中非常罕见的类型，是由于编码该酶的CYP17基因突变而引起。编码CYP17的基因位于第10号染色体长臂(10q24-25)，有8个外显子和7个内含子，长约13 kb[1]。近年来报道CYP的基因突变类型已超过50种[2]，并不断有新的突变类型被发现[3-4]。CYP17在肾上腺和性腺中均参与类固醇激素的生物合成，因此，该酶缺陷导致17-α羟化类固醇(雄激素、雌激素、皮质醇、11-去氧皮质醇和17-OPH等)合成极低，负反馈使血ACTH水平升高；同时血孕烯醇酮、孕酮、11-去氧皮质酮、皮质酮及其18-羟产物明显升高。上述激素变化致临床表现为皮肤变黑、双侧肾上腺增生、高血压、低血钾、碱中毒、血容量过多致肾素活性抑制、男女性分化差(女性原发性闭经、第二性征缺如，男性假两性畸形)、骨骺闭合延迟、青春期后血FSH、LH明显升高等，由于糖皮质激素(GC)可抑制ACTH分泌，故该症治疗主要以GC终身替代为主，目前大量研究多为针对婴幼儿该症的治疗，而对成人患者关注较少。对成人患者GC量需个体化，以能有效维持患者临床和生化指标的糖皮质激素最小剂量为宜，可根据患者临床情况适当加用盐皮质激素、性激素替代。本例女性患者相关检查符合17-α羟化酶缺陷症，诊断明确，经GC替代及降压药辅助治疗，患者血压血钾均在短期内好转，初步提示治疗有效。, 百拇医药(陆珣靓)