周围型孤立性肺小结节的外科诊疗分析(1)
【摘要】 目的：探讨周围型孤立性肺小结节的诊疗策略。方法：回顾性分析山东大学齐鲁医院2005年1月-2014年4月经手术治疗的471例周围型孤立性肺小结节的临床资料，其中男263例，女208例，年龄20～83岁，平均(57.4士11.2)岁。结果：恶性392例，其中腺癌299例，鳞状细胞癌57例，小细胞癌12例，大细胞癌11例，腺鳞癌4例，类癌9例。良性病变79例，其中错构瘤19例，炎性假瘤16例，肺炎16例，肉芽肿性14例，硬化性血管瘤8例，肺囊肿2例，隐球菌炎症2例，真菌灶1例，肺细胞瘤1例。结论：胸部CT对周围型孤立性肺小结节良恶性鉴别具有重要意义，周围型孤立性肺小结节应尽早行手术治疗。
【关键词】 周围型孤立性肺小结节； 诊断； 治疗
中图分类号 R520 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2015)22-0045-02
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.22.023
肺部孤立性小结节(solitary pulmonary nodules，SPN)是指在影像学表现为，位居于肺实质内的直径小于3 cm的圆形或类圆形的不透明结节[1]。肺部孤立性小结节的病因复杂，其诊断和治疗一直是临床研究的重点。通过回顾性分析2005年1月-2014年4月经手术治疗、术后病理明确诊断的471例周围型孤立性肺小结节患者的病例资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2005年1月-2014年4月山东大学齐鲁医院胸外科收治的471例周围型肺部孤立性小结节患者，其中男263例，女208例，年龄20～83岁，平均(57.4±11.2)岁。190例出现咳嗽、咳痰、咳血等症状，281例无明显临床症状。患者术前均行X线、胸部CT、电子支气管镜、痰病检检查，传统开胸手术327例，电视胸腔镜手术144例，患者术中均行快速病理检查，良性病变则终止手术，恶性病变则行肺叶切除及淋巴结清扫术。
1.2 手术方法和观察指标
356例恶性病变患者行标准肺叶切除及淋巴结清扫术，36例因肺功能不能耐受或其他因素而行肺楔形切除术；70例良性病变患者行肺楔形切除术，9例行肺叶切除术的。传统开胸手术327例，电视胸腔镜下肺叶切除或楔形切除144例，其中行单纯电视胸腔镜肺叶切除术106例，2例因胸腔广泛粘连改为小切口进胸行肺叶切除，行单纯胸腔镜楔形切除术36例。所有患者术中均尽可能先行楔形切除，术中送快速病理，若为恶性病变，则行肺叶切除及淋巴结清扫术。
1.3 统计学处理
采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，比较采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
术后病理学诊断恶性392例，其中腺癌299例、鳞状细胞癌57例，小细胞癌12例、大细胞癌11例、腺鳞癌4例、类癌9例。良性病变79例，其中错构瘤19例、炎性假瘤16例、肺炎16例、肉芽肿性14例、硬化性血管瘤8例、肺囊肿2例、隐球菌炎症2例、真菌灶1例、肺细胞瘤1例。根据2009年NCCN肺癌国际分期，380例非小细胞肺癌中Ia期(T1aN0M0)148例，Ib期(T1bN0M0)120例，Ⅱa期(T1aN1M0)103例，Ⅳ期(T1N0M1，T1N1M1)
9例。471例周围型孤立性肺小结节的CT征象阳性情况，详见表1。
对比分析26例同一结节胸部CT、PET/CT对其良恶性定性的灵敏度、特异度和准确度分别为：75%、17%、62%、85%、33%、73%。PET/CT对于周围型孤立性肺小结节良恶性鉴别优于胸部CT，详见表2。
3 讨论
胸部X线能检测出0.09%～0.2%的肺部孤立性小结节，灵敏度较差，且对结节的良恶性鉴别意义不大，据相关研究报道在X线诊断为良性结节的回顾性分析中，约有20%的为恶性结节。胸部CT及PET/CT对周围型孤立性肺小结节定性诊断的灵敏度、特异度和准确度分别为70%、69%、69%和85%、84%、84%[2-3]，分析本组359例周围型孤立性肺小结节患者的胸部CT，其定性诊断的灵敏度、特异度和准确度分别为84%、53%、79%。分析26例同时行胸部CT及PET/CT的患者，对结节良恶性定性的灵敏度、特异度和准确度分别为75%、17%、62%、85%、33%、74%。肯定了胸部CT及PET/CT在周围型孤立性肺小结节良恶性的定性中的价值，PET/CT是优于胸部CT的，但同样存在不足，在检测直径小于0.8 cm的小结节方面敏感度较差[4]，另外PET/CT也有一定的假阴性率和假阳性率，且价格昂贵难以普及。胸部CT优势在于不仅能够清晰的显示肺部结节的二维形态，还能够特异性的表现出结节周围组织的影像学特点，对于结节较小、良恶性诊断困难需进一步观察的患者，可通过定期的胸部CT复查，动态的表现出此时间段肺小结节的变化情况，结合恶性小结节自身的生长特点，对于鉴别肺小结节的良恶性提供有力的证据。增强CT的CT值，也是鉴别肺小结节良恶性的影响因子，国外学者Erasmus等[5]观察肺内小结节经增强后CT值的变化情况，其中通过增强扫描后CT值上升<15 Hu的为良性结节，上升>20 Hu的为恶性结节，此结果对于结节定性的敏感度、特异度与准确度分别为98%、73%与85%，本组资料主要根据小结节在胸部CT影像上的形态学特点做出了分析：分叶、毛刺征、胸膜凹陷征等特点多是恶性结节的征象；而边界清晰、光滑、密度均匀、中间钙化等多提示为良性结节。
近年来对于周围型孤立性肺小结节的诊疗一直是有争议的，因为良恶性难以确认，有学者主张尽早行手术治疗，有学者主张根据结节变化定期复查，若有恶性改变的倾向再行手术治疗。通过471例周围型孤立性肺小结节患者的回顾性分析，术后病理诊断为恶性结节的346例，恶性率高达73.5%，笔者认为对于周围型孤立性肺小结节患者，应尽早行手术治疗，即使良性病变患者，手术也会去除患者的症状及心理负担，防止其恶变，特别是在微创手术十分成熟的现状下。结节的定位是关键，术前须仔细观阅CT片，熟练掌握肺的解剖结构，并有良好的空间构象能力。术中须仔细探查，注意观察肺表面的颜色、形状、血运，有无胸膜凹陷或皱褶等，观察后可用手指进行双指诊法来确定结节位置。本组资料中，传统开胸手术327例均通过此法准确确定结节位置，准确率高达100%。电视胸腔镜手术下，可用卵圆钳轻轻推挤或夹提肺组织，或做小切口，手指直接触诊相应的肺组织进行定位，本组144例胸腔镜手术均经此方法准确定位。此外对于微小结节，术中触摸定位较困难时，可结合CT引导下经皮肺穿刺定位技术，注射亚甲蓝或置入金属微线圈定位，也可放置钢丝小钩(Hook-wire)锚定肺结节[6-8]，术中超声也已成为术中检测肺结节的一个切实可行的选择，VATS技术检测不到的结节均可被检测到并定位[9-11]。随着微创技术的发展，VATS肺叶切除及淋巴结清扫术已经被认可为标准的非小细胞肺癌根治性手术方式[12]，术中将小结节所在肺组织做楔状切除术，行快速病理检查，根据病理结果确定手术方式。应用胸腔镜技术诊治孤立性肺小结节病变被广大患者所接受，尤其是周围型的小结节。胸腔镜手术有如下优点：手术时间短，出血量较少；小切口手术，创伤小，术后恢复快；患者术后疼痛轻，有利于咳嗽、咳痰、促进肺复张，减少术后并发症；胸腔镜可直接切除病变明确病理诊断，并可行根治性的肺癌手术，便于患者接受，减少了长期随访观察过程中检查的次数，同时大大缓解了患者这段时期的精神和心理压力，改善了患者的生活质量；手术的安全性相对较高，术后并发症相对较少。胸腔镜检查对于周围型孤立性肺小结节的诊疗应用价值较高。, 百拇医药(杨娟等)
【关键词】 周围型孤立性肺小结节； 诊断； 治疗
中图分类号 R520 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2015)22-0045-02
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.22.023
肺部孤立性小结节(solitary pulmonary nodules，SPN)是指在影像学表现为，位居于肺实质内的直径小于3 cm的圆形或类圆形的不透明结节[1]。肺部孤立性小结节的病因复杂，其诊断和治疗一直是临床研究的重点。通过回顾性分析2005年1月-2014年4月经手术治疗、术后病理明确诊断的471例周围型孤立性肺小结节患者的病例资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2005年1月-2014年4月山东大学齐鲁医院胸外科收治的471例周围型肺部孤立性小结节患者，其中男263例，女208例，年龄20～83岁，平均(57.4±11.2)岁。190例出现咳嗽、咳痰、咳血等症状，281例无明显临床症状。患者术前均行X线、胸部CT、电子支气管镜、痰病检检查，传统开胸手术327例，电视胸腔镜手术144例，患者术中均行快速病理检查，良性病变则终止手术，恶性病变则行肺叶切除及淋巴结清扫术。
1.2 手术方法和观察指标
356例恶性病变患者行标准肺叶切除及淋巴结清扫术，36例因肺功能不能耐受或其他因素而行肺楔形切除术；70例良性病变患者行肺楔形切除术，9例行肺叶切除术的。传统开胸手术327例，电视胸腔镜下肺叶切除或楔形切除144例，其中行单纯电视胸腔镜肺叶切除术106例，2例因胸腔广泛粘连改为小切口进胸行肺叶切除，行单纯胸腔镜楔形切除术36例。所有患者术中均尽可能先行楔形切除，术中送快速病理，若为恶性病变，则行肺叶切除及淋巴结清扫术。
1.3 统计学处理
采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，比较采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
术后病理学诊断恶性392例，其中腺癌299例、鳞状细胞癌57例，小细胞癌12例、大细胞癌11例、腺鳞癌4例、类癌9例。良性病变79例，其中错构瘤19例、炎性假瘤16例、肺炎16例、肉芽肿性14例、硬化性血管瘤8例、肺囊肿2例、隐球菌炎症2例、真菌灶1例、肺细胞瘤1例。根据2009年NCCN肺癌国际分期，380例非小细胞肺癌中Ia期(T1aN0M0)148例，Ib期(T1bN0M0)120例，Ⅱa期(T1aN1M0)103例，Ⅳ期(T1N0M1，T1N1M1)
9例。471例周围型孤立性肺小结节的CT征象阳性情况，详见表1。
对比分析26例同一结节胸部CT、PET/CT对其良恶性定性的灵敏度、特异度和准确度分别为：75%、17%、62%、85%、33%、73%。PET/CT对于周围型孤立性肺小结节良恶性鉴别优于胸部CT，详见表2。
3 讨论
胸部X线能检测出0.09%～0.2%的肺部孤立性小结节，灵敏度较差，且对结节的良恶性鉴别意义不大，据相关研究报道在X线诊断为良性结节的回顾性分析中，约有20%的为恶性结节。胸部CT及PET/CT对周围型孤立性肺小结节定性诊断的灵敏度、特异度和准确度分别为70%、69%、69%和85%、84%、84%[2-3]，分析本组359例周围型孤立性肺小结节患者的胸部CT，其定性诊断的灵敏度、特异度和准确度分别为84%、53%、79%。分析26例同时行胸部CT及PET/CT的患者，对结节良恶性定性的灵敏度、特异度和准确度分别为75%、17%、62%、85%、33%、74%。肯定了胸部CT及PET/CT在周围型孤立性肺小结节良恶性的定性中的价值，PET/CT是优于胸部CT的，但同样存在不足，在检测直径小于0.8 cm的小结节方面敏感度较差[4]，另外PET/CT也有一定的假阴性率和假阳性率，且价格昂贵难以普及。胸部CT优势在于不仅能够清晰的显示肺部结节的二维形态，还能够特异性的表现出结节周围组织的影像学特点，对于结节较小、良恶性诊断困难需进一步观察的患者，可通过定期的胸部CT复查，动态的表现出此时间段肺小结节的变化情况，结合恶性小结节自身的生长特点，对于鉴别肺小结节的良恶性提供有力的证据。增强CT的CT值，也是鉴别肺小结节良恶性的影响因子，国外学者Erasmus等[5]观察肺内小结节经增强后CT值的变化情况，其中通过增强扫描后CT值上升<15 Hu的为良性结节，上升>20 Hu的为恶性结节，此结果对于结节定性的敏感度、特异度与准确度分别为98%、73%与85%，本组资料主要根据小结节在胸部CT影像上的形态学特点做出了分析：分叶、毛刺征、胸膜凹陷征等特点多是恶性结节的征象；而边界清晰、光滑、密度均匀、中间钙化等多提示为良性结节。
近年来对于周围型孤立性肺小结节的诊疗一直是有争议的，因为良恶性难以确认，有学者主张尽早行手术治疗，有学者主张根据结节变化定期复查，若有恶性改变的倾向再行手术治疗。通过471例周围型孤立性肺小结节患者的回顾性分析，术后病理诊断为恶性结节的346例，恶性率高达73.5%，笔者认为对于周围型孤立性肺小结节患者，应尽早行手术治疗，即使良性病变患者，手术也会去除患者的症状及心理负担，防止其恶变，特别是在微创手术十分成熟的现状下。结节的定位是关键，术前须仔细观阅CT片，熟练掌握肺的解剖结构，并有良好的空间构象能力。术中须仔细探查，注意观察肺表面的颜色、形状、血运，有无胸膜凹陷或皱褶等，观察后可用手指进行双指诊法来确定结节位置。本组资料中，传统开胸手术327例均通过此法准确确定结节位置，准确率高达100%。电视胸腔镜手术下，可用卵圆钳轻轻推挤或夹提肺组织，或做小切口，手指直接触诊相应的肺组织进行定位，本组144例胸腔镜手术均经此方法准确定位。此外对于微小结节，术中触摸定位较困难时，可结合CT引导下经皮肺穿刺定位技术，注射亚甲蓝或置入金属微线圈定位，也可放置钢丝小钩(Hook-wire)锚定肺结节[6-8]，术中超声也已成为术中检测肺结节的一个切实可行的选择，VATS技术检测不到的结节均可被检测到并定位[9-11]。随着微创技术的发展，VATS肺叶切除及淋巴结清扫术已经被认可为标准的非小细胞肺癌根治性手术方式[12]，术中将小结节所在肺组织做楔状切除术，行快速病理检查，根据病理结果确定手术方式。应用胸腔镜技术诊治孤立性肺小结节病变被广大患者所接受，尤其是周围型的小结节。胸腔镜手术有如下优点：手术时间短，出血量较少；小切口手术，创伤小，术后恢复快；患者术后疼痛轻，有利于咳嗽、咳痰、促进肺复张，减少术后并发症；胸腔镜可直接切除病变明确病理诊断，并可行根治性的肺癌手术，便于患者接受，减少了长期随访观察过程中检查的次数，同时大大缓解了患者这段时期的精神和心理压力，改善了患者的生活质量；手术的安全性相对较高，术后并发症相对较少。胸腔镜检查对于周围型孤立性肺小结节的诊疗应用价值较高。, 百拇医药(杨娟等)