【摘要】 目的：探讨根本原因分析法(RCA)在精神患者跌倒预防中的应用。方法：对笔者所在医院精神科2012年1月-2013年12月住院患者跌倒事件组成根本原因分析小组，对小组成员进行培训，运用RCA搜集相关资料，逐一分析跌倒事件各个环节和防跌倒工作流程上的漏洞与不合理，确认根本原因，绘制鱼骨图，制定并落实相应改进措施。结果：应用RCA的干预组患者跌倒事件发生率显著低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论：使用RCA分析法能从源头上有效减少跌倒事件的发生，应在临床中推广应用。

    【关键词】 根本原因分析法； 精神患者； 跌倒预防

    中图分类号 R47 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2016)12-0104-02

    doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.12.056

    跌倒是住院患者常见的不良事件之一[1-2]。据报道，跌倒占医院不良事件的40%，每年每例住院患者会发生1.4次跌倒[3-4]。因精神患者常出现兴奋躁动等症状、使用抗精神病药物有急、慢性运动障碍和镇静、视物模糊及同时伴发躯体疾病等作用，精神患者跌倒已经占精神科不良事件的首位 ......