集束化护理干预在减少皮下注射抗凝剂不良反应中的效果研究(1)
【摘要】 目的：探讨集束化护理干预降低皮下注射抗凝剂不良反应的临床效果。方法：选取2017年1月-2018年10月笔者所在医院72例皮下注射抗凝剂患者，随机分为试验组(36例，采用集束化護理)和对照组(36例，采用常规护理)。对比观察两组患者皮下注射抗凝剂不良反应发生情况，统计护理满意度。结果：试验组不良反应发生率[疼痛(3.09%)、皮下出血(8.02%)、皮下硬结(1.85%)]均低于对照组，平均出血面积(1.7±0.8)cm2小于对照组，护理满意度(94.44%)高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：集束化护理能提高皮下注射抗凝剂的规范性，对保证护理质量、减少不良反应、提高医疗安全具有积极作用，值得临床应用。
【关键词】 抗凝剂; 皮下注射; 集束化护理; 不良反应; 干预效果
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.16.043 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2019)16-00-03
抗凝剂能够抑制血小板聚集，避免血栓形成与血液凝固，是临床治疗冠心病心肌梗死常用药物，也广泛用于骨科、心血管外科、冠脉介入等手术后，以预防深静脉血栓形成与肺栓塞[1]。其中，低分子肝素凭借生物利用度高、无须监测凝血时间等特点及优势在临床使用广泛。但是，抗凝药物皮下注射易引起局部疼痛、出血、硬结等症状，影响患者依从性，而且目前临床尚无抗凝剂皮下注射统一操作标准及护理方法，因此，加强护理干预以提高规范性，有效预防不良反应十分必要[2]。集束化护理指集合一系列有循证基础的护理措施，形成系统化指南框架，为护理实践提供指导，以更好地处理临床问题，提高护理质量[3]。笔者所在医院近年在皮下注射抗凝剂中采用集束化护理，在提高护理效果、减少患者不良反应方面取得明显效果，具体报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2017年1月-2018年10月72例皮下注射抗凝剂患者为研究对象，(1)纳入标准：①临床综合检查确诊冠心病;②皮下注射抗凝剂指征，用药低分子肝素;③认知正常，依从性良好，配合护理及研究。(2)排除标准：①血小板计数异常;②肾功能下降;③凝血功能异常;④出血倾向。所有患者均签署知情同意书，研究符合伦理学要求。随机将患者分为两组，试验组36例患者中，男22例，女14例;年龄60～79岁，平均(68.7±5.3)岁;心绞痛25例，急性心肌梗死9例，冠脉支架植入2例。对照组36例患者中，男20例，女16例;年龄62～80岁，平均(68.6±5.1)岁;心绞痛24例，急性心肌梗死10例，冠脉支架植入2例。两组基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 试验组采用集束化护理 查询国内外皮下注射抗凝剂临床试验文献，选择有循证证据支持的可降低皮下注射抗凝剂不良反应率的护理措施，根据证据级别与推荐强度，结合笔者所在医院临床实际、护士专业经验、患者需求等形成建议，初步构建集束化护理方案。整合以上建议，据此制定并执行皮下注射抗凝剂标准规范。同时，成立质控小组，制定质量评价标准，监督护理开展情况，定期反馈执行结果，不断优化临床实践。主要护理措施如下：(1)注射前护理评估患者病情、意识、配合度、凝血象等，了解患者病史、既往治疗史等信息，明确用药指征，排除禁忌证;观察患者腹部皮肤有无瘀斑、硬结，评估脂肪层薄厚程度，选择合适体位，一般患者平卧位，皮下脂肪层薄者取仰卧屈膝位[4];明确患者或家属是否知情同意并签字;做好注射前准备工作，护士规范着装，备好用物，保持病房宽敞明亮;予以患者健康宣教和心理指导，消除患者疑虑和紧张，使注射时放松、配合。(2)注射流程护士核对医嘱，确认无误;执行手卫生，规范消毒;抽灭菌注射用水稀释抗凝剂，比例严格遵照医嘱，确保剂量正确;注射器抽吸药液排气后，注射器内留0.1 ml空气并弹至上方，预灌针剂，注射时不必排气，针筒内有0.1 ml空气，直接将针头朝下，空气弹至药液上方[5];铺无菌盘，携用物至患者床边，再次核对病人信息，PDA扫码确认无误;选择腹部合适的注射部位，取脐周左右10 cm，上下5 cm，避开脐周1～2 cm，避开皮肤破损、挫伤、瘀斑、硬结、瘢痕、皮带裤带处及斑、痣部位[6]，注射时左右腹部交替，有规律轮换，两次注射针口间距2 cm以上[7];碘伏消毒注射部位皮肤2遍，直径5 cm左右;左手拇指、食指以5～6 cm距离捏起腹壁皮肤形成高约2.5 cm褶皱，右手握笔式将全长针头以90°角垂直刺入皮肤褶皱中，深度0.5～1.0 cm，无须抽回血，轻按抗凝剂针顶端缓慢推注药液，注射全程提捏皮肤，注药时间10 s，药液注入后再注入注射器内空气，使气泡进入针头腔，推进针头内药液全部进入局部组织，停留10 s[8];以与插入时相同角度拔出针头，并释放皮肤褶皱，拔针后常规不按压，如有出血或血肿可以以三根手指稍用力垂直按压针口及周围3～5 min，按压力度以皮肤下陷1 cm为宜[9];确认无出血后，妥善安置患者，再次核对信息无误;填写记录表，洗手记录。(3)注射后护理严密监测患者生命体征与病情变化;每天观察注射部位有无瘀斑、硬结或其他异常，做好记录;予以患者健康宣教，指导患者自我监测有无出血倾向，注意观察大便、尿液颜色，皮肤黏膜性状，有无牙龈出血等[10]，如有异常及时告知医务人员;嘱患者日常刷牙使用软毛刷，力度轻柔，勿抠鼻孔，不要按压、揉搓或者热敷腹部，防止增加出血危险性，日常注意加强患者安全防护，嘱避免跌倒、磕碰引起出血[11]。
1.2.2 对照组采用常规护理 患者平卧位，注射部位选择腹部脐周5～10 cm区域范围，注射采用垂直进针法，常规消毒后，护士捏起患者皮肤形成褶皱，将排气后的注射针垂直插入皮肤褶皱内，解除皮肤褶皱，缓慢推注药液，然后迅速拔针，嘱病人或家属以医用棉签按压针口5～10 min。, 百拇医药(万秋红 王慧琴)
【关键词】 抗凝剂; 皮下注射; 集束化护理; 不良反应; 干预效果
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.16.043 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2019)16-00-03
抗凝剂能够抑制血小板聚集，避免血栓形成与血液凝固，是临床治疗冠心病心肌梗死常用药物，也广泛用于骨科、心血管外科、冠脉介入等手术后，以预防深静脉血栓形成与肺栓塞[1]。其中，低分子肝素凭借生物利用度高、无须监测凝血时间等特点及优势在临床使用广泛。但是，抗凝药物皮下注射易引起局部疼痛、出血、硬结等症状，影响患者依从性，而且目前临床尚无抗凝剂皮下注射统一操作标准及护理方法，因此，加强护理干预以提高规范性，有效预防不良反应十分必要[2]。集束化护理指集合一系列有循证基础的护理措施，形成系统化指南框架，为护理实践提供指导，以更好地处理临床问题，提高护理质量[3]。笔者所在医院近年在皮下注射抗凝剂中采用集束化护理，在提高护理效果、减少患者不良反应方面取得明显效果，具体报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2017年1月-2018年10月72例皮下注射抗凝剂患者为研究对象，(1)纳入标准：①临床综合检查确诊冠心病;②皮下注射抗凝剂指征，用药低分子肝素;③认知正常，依从性良好，配合护理及研究。(2)排除标准：①血小板计数异常;②肾功能下降;③凝血功能异常;④出血倾向。所有患者均签署知情同意书，研究符合伦理学要求。随机将患者分为两组，试验组36例患者中，男22例，女14例;年龄60～79岁，平均(68.7±5.3)岁;心绞痛25例，急性心肌梗死9例，冠脉支架植入2例。对照组36例患者中，男20例，女16例;年龄62～80岁，平均(68.6±5.1)岁;心绞痛24例，急性心肌梗死10例，冠脉支架植入2例。两组基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 试验组采用集束化护理 查询国内外皮下注射抗凝剂临床试验文献，选择有循证证据支持的可降低皮下注射抗凝剂不良反应率的护理措施，根据证据级别与推荐强度，结合笔者所在医院临床实际、护士专业经验、患者需求等形成建议，初步构建集束化护理方案。整合以上建议，据此制定并执行皮下注射抗凝剂标准规范。同时，成立质控小组，制定质量评价标准，监督护理开展情况，定期反馈执行结果，不断优化临床实践。主要护理措施如下：(1)注射前护理评估患者病情、意识、配合度、凝血象等，了解患者病史、既往治疗史等信息，明确用药指征，排除禁忌证;观察患者腹部皮肤有无瘀斑、硬结，评估脂肪层薄厚程度，选择合适体位，一般患者平卧位，皮下脂肪层薄者取仰卧屈膝位[4];明确患者或家属是否知情同意并签字;做好注射前准备工作，护士规范着装，备好用物，保持病房宽敞明亮;予以患者健康宣教和心理指导，消除患者疑虑和紧张，使注射时放松、配合。(2)注射流程护士核对医嘱，确认无误;执行手卫生，规范消毒;抽灭菌注射用水稀释抗凝剂，比例严格遵照医嘱，确保剂量正确;注射器抽吸药液排气后，注射器内留0.1 ml空气并弹至上方，预灌针剂，注射时不必排气，针筒内有0.1 ml空气，直接将针头朝下，空气弹至药液上方[5];铺无菌盘，携用物至患者床边，再次核对病人信息，PDA扫码确认无误;选择腹部合适的注射部位，取脐周左右10 cm，上下5 cm，避开脐周1～2 cm，避开皮肤破损、挫伤、瘀斑、硬结、瘢痕、皮带裤带处及斑、痣部位[6]，注射时左右腹部交替，有规律轮换，两次注射针口间距2 cm以上[7];碘伏消毒注射部位皮肤2遍，直径5 cm左右;左手拇指、食指以5～6 cm距离捏起腹壁皮肤形成高约2.5 cm褶皱，右手握笔式将全长针头以90°角垂直刺入皮肤褶皱中，深度0.5～1.0 cm，无须抽回血，轻按抗凝剂针顶端缓慢推注药液，注射全程提捏皮肤，注药时间10 s，药液注入后再注入注射器内空气，使气泡进入针头腔，推进针头内药液全部进入局部组织，停留10 s[8];以与插入时相同角度拔出针头，并释放皮肤褶皱，拔针后常规不按压，如有出血或血肿可以以三根手指稍用力垂直按压针口及周围3～5 min，按压力度以皮肤下陷1 cm为宜[9];确认无出血后，妥善安置患者，再次核对信息无误;填写记录表，洗手记录。(3)注射后护理严密监测患者生命体征与病情变化;每天观察注射部位有无瘀斑、硬结或其他异常，做好记录;予以患者健康宣教，指导患者自我监测有无出血倾向，注意观察大便、尿液颜色，皮肤黏膜性状，有无牙龈出血等[10]，如有异常及时告知医务人员;嘱患者日常刷牙使用软毛刷，力度轻柔，勿抠鼻孔，不要按压、揉搓或者热敷腹部，防止增加出血危险性，日常注意加强患者安全防护，嘱避免跌倒、磕碰引起出血[11]。
1.2.2 对照组采用常规护理 患者平卧位，注射部位选择腹部脐周5～10 cm区域范围，注射采用垂直进针法，常规消毒后，护士捏起患者皮肤形成褶皱，将排气后的注射针垂直插入皮肤褶皱内，解除皮肤褶皱，缓慢推注药液，然后迅速拔针，嘱病人或家属以医用棉签按压针口5～10 min。, 百拇医药(万秋红 王慧琴)