2.2 解析

    2.2.1 要因解析 圈员通过头脑风暴，运用鱼骨图从人员、环境、方法、药品等对数量错和品项错进行全方位解析，通过评价法分别选出数量错和品项错的要因。根据80/20法则，分析数量错的要因如下：(1)计数错误；(2)同时取多个配药篮；(3)聊天和打电话；(4)对包装规格不熟悉；(5)不按正常程序配药。品项错的要因如下：(1)过于自信，凭印象取药；(2)看错位置，未再次核对；(3)对药品不熟悉；(4)位置相近；(5)药架零散药品过多；(6)同时取多个配药篮。

    2.2.2 真因验证 依据查检原始记录表进行数据溯源，分别统计各要因导致的差错件数及占比，制作柏拉图，根据80/20法则，综合分析后得出数量错的真因为：(1)计数错误；(2)同时取多个配药篮。品项错的真因为：(1)过于自信，凭印象取药；(2)看错位置，未再次核对；(3)对药品不熟悉；(4)位置相近。

    2.3 对策拟定与实施

    圈员通过头脑风暴对每个真因均拟定两个以上对策，并运用评价法对拟定的对策按可行性、经济性和有效性原则进行分析评分，最后依据80/20法则确定实施的对策。具体实施的措施如下：(1)及时做好新药和更换装药品的标识；(2)每周开班组会，加强业务学习；(3)制定配药标准流程；(4)将易发生错误的品项归纳整理，集中学习。

    2.4 效果确认

    2.4.1 有形成果 在对策实施6周后，本圈进行了两次查检，总差错率由8.08‰降至4.44‰(改善后两次查检均值) ......