断指再植术中血管危象防治的研究现状
【关键词】断指再植术；血管危象
在显微外科中，断指再植术后血管危象是影响断指成活的主要因素，有效地防治血管危象已经成为再植体成活的技术关键之一。本文对断指再植术中影响血管危象的相关危险因素、目前的防治技术综述如下。
1影响血管危象的相关因素
血管危象可以分为静脉危象、动脉危象及动静脉复合危象三类。影响血管危象发生的危险因素归纳起来主要有三大因素：患者术前伤口情况及自然因素、手术处理情况和术后因素。
1.1患者术前伤口情况及自然因素女性、婴幼儿患者发生血管危象的比例显著高于一般患者；挤压撕脱伤、多指离断及缺血时间较长等也是影响血管危象发生的主要因素[1]。
1.2手术处理情况手术如果止血清创效果欠佳、出现缎带征、吻合血管处在关节附近、只吻合一条动脉等都是血管危象发生率增高的危险因素。
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1.3术后的因素如神经-体液调节因素，断指造成的血管内膜损伤会激活机体凝血系统，引起局部血液凝固、外周血管收缩痉挛；疼痛、患者紧张忧虑情绪会引起交感神经兴奋，使外周血管收缩痉挛、局部供血不足和吻合处血流缓慢；体位不当及过早下床活动也是危险因素；还有术后1周内吸烟，即使是1～2支也会诱发血管危象；即使伤口已愈合，连续吸烟多支仍可发生血管危象[1]。辛辣饮食、饮酒等生活习惯也会引起小血管痉挛，诱发血管危象。
2目前血管危象防治的现状
2.1低分子右旋糖酐合用罂粟碱罂粟碱是一种鸦片类生物碱，是血管扩张药，对血管平滑肌有直接的非特异性松弛作用。低分子右旋糖酐能防止红细胞及血小板凝集、降低血液黏滞性及改善微循环，是一种能维持血液胶体渗透压、扩充血容量、维持血压、改善血液循环的扩容药。这两者合用[2]在改善断指再植术后再植指的血液循环，防治血管危象和提高再植指成活率方面有重要意义。还有研究表明，在低分子右旋糖酐合用罂粟碱的基础上加用克赛[3]能更好地防治血管危象。克赛是从肝素分子中分离出来的分子量较小的肝素类似物，具有肝素的基本结构,但对凝血酶的影响较小，具有低出血率的优点。克赛用于断指再植术后患者，能抑制凝血酶对纤维蛋白原的作用，从而能防治吻合血管局部血栓的形成，减少断指再植术后血管危象的发生。
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2.2山莨菪碱合用肝素山莨菪碱能明显松弛平滑肌，解除血管痉挛(尤其是微血管)，同时还有镇痛的作用。小剂量肝素的抗凝解痉机制为：(1)为血管内皮细胞提供负电荷基质。(2)为AT-Ⅲ提供活性复合物。(3)为内皮细胞修复提供必要条件。(4)小剂量肝素主要作用在于阻断血管痉挛物质，有效的防止血管栓塞。肝素在联合使用中用量较小，通常是分次进入人体，既能有效地预防血栓的形成，又不易引起出血。两者合用[4]能促进吻合血管的再通，防治血管危象的发生。
2.3尿激酶尿激酶能使纤维蛋白水解，较彻底地溶解血栓，使血管管腔相对扩大，解除血管痉挛.加速血液向组织与细胞间渗透，增加细胞与组织的血氧饱和度，有明显的促进血液回流的作用。中小剂量的尿激酶在断指再植术后早期静脉注射，能溶栓、扩张血管、促进再植体血液循环重建，有效地防治血管危象[5]。
2.4前列腺素E前列腺素E是一种血管扩张剂及抑制血小板聚集剂，能舒张血管、抑制血小板聚集，还可通过改善红细胞的变形性，增加红细胞的柔韧性，抑制中性粒细胞激活，来提高血液的流动性，改善微循环。前列腺素E有膜稳定功能，可稳定细胞膜、溶酶体膜，抑制脂质过氧化，减少氧自由基生成，发挥对内皮细胞和组织细胞的广泛保护作用。此外，前列腺素E还能抑制引起血管渗透的炎症反应，抑制炎症细胞浸润。这些药理作用使得前列腺素E能有效地防治血管危象[6]，提高再植体的成活率。
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2.5肝素、利多卡因和地塞米松联合微泵给药微泵联合给予肝素、利多卡因和地塞米松可防治断指再植术后的血管痉挛和栓塞。该方法有以下优点：(1)低剂量持续给药能使治疗更加安全，避免全身途径给药带来副作用；(2)局部微泵给药容易掌握剂量和给药时间，能避免肌注导致的剂副反应，及时治疗血管痉挛。肝素对凝血过程的多个环节都有影响，有很好的抗凝作用；地塞米松能稳定溶酶体膜，防止溶酶释放，降低细胞膜通透性，防止细胞水肿。利多卡因对离体组织中的血管平滑肌细胞超微结构有保护作用，能防治再植体的血管痉挛，还有很好的镇痛作用，可以缓解患者紧张情绪，具有镇痛、解痉双重效果，减少血管痉挛发生的机会。它们的联合应用能有效地降低血管危象的发生[7,8]。但是这个方法不适用于远侧指间关节以远平面的断指再植术。
2.6阿司匹林阿司匹林有以下药理作用：(1)抑制血小板聚集，能扩张血管；(2)延长出凝血时间；(3)镇痛作用；(4)解热镇痛、消炎消肿及抑制急性炎症渗出。因此为临床用阿司匹林防治断指再植术后的血管危象提供了理论基础。阿司匹林的用药剂量[9]通常只达到每日限定剂量的1/2左右，避免了出血倾向的发生。
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2.7冬眠合剂患者(尤其是婴幼儿)会因为紧张、焦虑和伤口疼痛引起血管痉挛导致的血管危象的发生。而使用冬眠合剂，可以降低机体对各种病理刺激的反应，提高机体组织对低氧的耐受力，可以使患者情绪安静，降低患者机体的基础代谢率，同时也能降低交感神经的兴奋性，直接扩张外周血管，使异常收缩的小动脉得以舒张，改善微循环，达到防治血管危象的目的[10,11]。
综上所述，断指再植术后血管危象的发生与多种因素有关。为了提高再植体的成活率，现已有上述多种防治血管危象的方法。通过根据患者具体病情和可能的诱发因素，采用以上有效方法，并同时密切监测患者再植体的血流情况，积极预防治疗过程中的不良反应，可以达到防治血管危象，提高断指再植术成功率的目的。
参考文献
[1]王彤华.断指再植术后血管危象的原因与预防的研究现状.齐齐哈尔医学院学报，2010，31(13)：2119-2120.
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[2]王晶，李茁，高博.罂粟碱和低分子右旋糖酐在断指再植术后的应用.实用药物与临床，2010，13(5)：386-387.
[3]高文.克赛对预防断指再植术后血管危象的效果观察.中国民康医学，2007，19(10)：854-855.
[4]吴晓云，卞廷洁，井艳.山莨菪碱联合肝素钠疗法预防指尖再植术后血管危象的护理.护理实践与研究，2008，5(8)：83-84.
[5]黄潮桐，李敬矿，秦金桥，等.断指(肢)再植术后血管危象应用尿激酶治疗39例.中华显微外科杂志，2002,25(2)：94.
[6]龙跃欣，夏永田，蔡若赋.前列腺素E 防治游离皮瓣术后血管危象的临床研究.实用医学杂志，2005，21(8)：858-859.
[7]余雪梅，彭辉煌，吴建伟.经屈肌腱腱鞘微泵给药防治断指再植术后血管危象的疗效观察.中国全科医学，2010，13(15)：1697-1698.
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[8]康秀宣，王鑫，王剑飞，等.断指再植术后并发骨髓炎的危险因素分析.中国医学创新，2010，7(22)：38-39.
[9]张振伟，廖坚文，张日华，等.应用阿司匹林预防及治疗再植断指血管危象的临床研究.现代医院，2001，1(2)：12-13.
[10]李劲松，刘志旺，刘会仁，等.小剂量冬眠合剂预防和治疗手指再植及游离移植术后血管危象16例分析.创伤外科杂志，2010，12(5)：463.
[11]陶永，吴友利.断指再植的经验与体会.中国医学创新，2010，7(5):162-163.
【收稿日期】2011-08-30, http://www.100md.com(詹倩 贾铮)
在显微外科中，断指再植术后血管危象是影响断指成活的主要因素，有效地防治血管危象已经成为再植体成活的技术关键之一。本文对断指再植术中影响血管危象的相关危险因素、目前的防治技术综述如下。
1影响血管危象的相关因素
血管危象可以分为静脉危象、动脉危象及动静脉复合危象三类。影响血管危象发生的危险因素归纳起来主要有三大因素：患者术前伤口情况及自然因素、手术处理情况和术后因素。
1.1患者术前伤口情况及自然因素女性、婴幼儿患者发生血管危象的比例显著高于一般患者；挤压撕脱伤、多指离断及缺血时间较长等也是影响血管危象发生的主要因素[1]。
1.2手术处理情况手术如果止血清创效果欠佳、出现缎带征、吻合血管处在关节附近、只吻合一条动脉等都是血管危象发生率增高的危险因素。
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1.3术后的因素如神经-体液调节因素，断指造成的血管内膜损伤会激活机体凝血系统，引起局部血液凝固、外周血管收缩痉挛；疼痛、患者紧张忧虑情绪会引起交感神经兴奋，使外周血管收缩痉挛、局部供血不足和吻合处血流缓慢；体位不当及过早下床活动也是危险因素；还有术后1周内吸烟，即使是1～2支也会诱发血管危象；即使伤口已愈合，连续吸烟多支仍可发生血管危象[1]。辛辣饮食、饮酒等生活习惯也会引起小血管痉挛，诱发血管危象。
2目前血管危象防治的现状
2.1低分子右旋糖酐合用罂粟碱罂粟碱是一种鸦片类生物碱，是血管扩张药，对血管平滑肌有直接的非特异性松弛作用。低分子右旋糖酐能防止红细胞及血小板凝集、降低血液黏滞性及改善微循环，是一种能维持血液胶体渗透压、扩充血容量、维持血压、改善血液循环的扩容药。这两者合用[2]在改善断指再植术后再植指的血液循环，防治血管危象和提高再植指成活率方面有重要意义。还有研究表明，在低分子右旋糖酐合用罂粟碱的基础上加用克赛[3]能更好地防治血管危象。克赛是从肝素分子中分离出来的分子量较小的肝素类似物，具有肝素的基本结构,但对凝血酶的影响较小，具有低出血率的优点。克赛用于断指再植术后患者，能抑制凝血酶对纤维蛋白原的作用，从而能防治吻合血管局部血栓的形成，减少断指再植术后血管危象的发生。
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2.2山莨菪碱合用肝素山莨菪碱能明显松弛平滑肌，解除血管痉挛(尤其是微血管)，同时还有镇痛的作用。小剂量肝素的抗凝解痉机制为：(1)为血管内皮细胞提供负电荷基质。(2)为AT-Ⅲ提供活性复合物。(3)为内皮细胞修复提供必要条件。(4)小剂量肝素主要作用在于阻断血管痉挛物质，有效的防止血管栓塞。肝素在联合使用中用量较小，通常是分次进入人体，既能有效地预防血栓的形成，又不易引起出血。两者合用[4]能促进吻合血管的再通，防治血管危象的发生。
2.3尿激酶尿激酶能使纤维蛋白水解，较彻底地溶解血栓，使血管管腔相对扩大，解除血管痉挛.加速血液向组织与细胞间渗透，增加细胞与组织的血氧饱和度，有明显的促进血液回流的作用。中小剂量的尿激酶在断指再植术后早期静脉注射，能溶栓、扩张血管、促进再植体血液循环重建，有效地防治血管危象[5]。
2.4前列腺素E前列腺素E是一种血管扩张剂及抑制血小板聚集剂，能舒张血管、抑制血小板聚集，还可通过改善红细胞的变形性，增加红细胞的柔韧性，抑制中性粒细胞激活，来提高血液的流动性，改善微循环。前列腺素E有膜稳定功能，可稳定细胞膜、溶酶体膜，抑制脂质过氧化，减少氧自由基生成，发挥对内皮细胞和组织细胞的广泛保护作用。此外，前列腺素E还能抑制引起血管渗透的炎症反应，抑制炎症细胞浸润。这些药理作用使得前列腺素E能有效地防治血管危象[6]，提高再植体的成活率。
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2.5肝素、利多卡因和地塞米松联合微泵给药微泵联合给予肝素、利多卡因和地塞米松可防治断指再植术后的血管痉挛和栓塞。该方法有以下优点：(1)低剂量持续给药能使治疗更加安全，避免全身途径给药带来副作用；(2)局部微泵给药容易掌握剂量和给药时间，能避免肌注导致的剂副反应，及时治疗血管痉挛。肝素对凝血过程的多个环节都有影响，有很好的抗凝作用；地塞米松能稳定溶酶体膜，防止溶酶释放，降低细胞膜通透性，防止细胞水肿。利多卡因对离体组织中的血管平滑肌细胞超微结构有保护作用，能防治再植体的血管痉挛，还有很好的镇痛作用，可以缓解患者紧张情绪，具有镇痛、解痉双重效果，减少血管痉挛发生的机会。它们的联合应用能有效地降低血管危象的发生[7,8]。但是这个方法不适用于远侧指间关节以远平面的断指再植术。
2.6阿司匹林阿司匹林有以下药理作用：(1)抑制血小板聚集，能扩张血管；(2)延长出凝血时间；(3)镇痛作用；(4)解热镇痛、消炎消肿及抑制急性炎症渗出。因此为临床用阿司匹林防治断指再植术后的血管危象提供了理论基础。阿司匹林的用药剂量[9]通常只达到每日限定剂量的1/2左右，避免了出血倾向的发生。
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2.7冬眠合剂患者(尤其是婴幼儿)会因为紧张、焦虑和伤口疼痛引起血管痉挛导致的血管危象的发生。而使用冬眠合剂，可以降低机体对各种病理刺激的反应，提高机体组织对低氧的耐受力，可以使患者情绪安静，降低患者机体的基础代谢率，同时也能降低交感神经的兴奋性，直接扩张外周血管，使异常收缩的小动脉得以舒张，改善微循环，达到防治血管危象的目的[10,11]。
综上所述，断指再植术后血管危象的发生与多种因素有关。为了提高再植体的成活率，现已有上述多种防治血管危象的方法。通过根据患者具体病情和可能的诱发因素，采用以上有效方法，并同时密切监测患者再植体的血流情况，积极预防治疗过程中的不良反应，可以达到防治血管危象，提高断指再植术成功率的目的。
参考文献
[1]王彤华.断指再植术后血管危象的原因与预防的研究现状.齐齐哈尔医学院学报，2010，31(13)：2119-2120.
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[2]王晶，李茁，高博.罂粟碱和低分子右旋糖酐在断指再植术后的应用.实用药物与临床，2010，13(5)：386-387.
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[4]吴晓云，卞廷洁，井艳.山莨菪碱联合肝素钠疗法预防指尖再植术后血管危象的护理.护理实践与研究，2008，5(8)：83-84.
[5]黄潮桐，李敬矿，秦金桥，等.断指(肢)再植术后血管危象应用尿激酶治疗39例.中华显微外科杂志，2002,25(2)：94.
[6]龙跃欣，夏永田，蔡若赋.前列腺素E 防治游离皮瓣术后血管危象的临床研究.实用医学杂志，2005，21(8)：858-859.
[7]余雪梅，彭辉煌，吴建伟.经屈肌腱腱鞘微泵给药防治断指再植术后血管危象的疗效观察.中国全科医学，2010，13(15)：1697-1698.
, http://www.100md.com
[8]康秀宣，王鑫，王剑飞，等.断指再植术后并发骨髓炎的危险因素分析.中国医学创新，2010，7(22)：38-39.
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[10]李劲松，刘志旺，刘会仁，等.小剂量冬眠合剂预防和治疗手指再植及游离移植术后血管危象16例分析.创伤外科杂志，2010，12(5)：463.
[11]陶永，吴友利.断指再植的经验与体会.中国医学创新，2010，7(5):162-163.
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