浅谈中医药治疗IgA肾病(1)
【摘要】 IgA肾病是大量免疫复合物沉积在肾小球系膜区的一种原发性肾小球疾病，临床上以血尿和或蛋白尿为主要表现，是我国最常见的原发性肾小球疾病。西医学在发病机理和诊断方面有较深研究，治疗方面尚无特效药物，中医药在IgA肾病治疗的研究较多，且疗效确切，显示出一定的优势，本文将中医药治疗IgA肾病的近况作一综述。
【关键词】 IgA肾病； 原发性肾小球疾病； 中医药治疗
中图分类号 R692 文献标识码 A 文章编号 1674-6805(2014)26-0161-03
IgA肾病是大量免疫复合物沉积在肾小球系膜区的一种原发性肾小球疾病，临床上以血尿和或蛋白尿为主要表现，是我国最常见的原发性肾小球疾病。西医学在发病机理和诊断方面有较深研究，治疗方面尚无特效药物，中医药在IgA肾病治疗的研究较多，且疗效确切，显示出一定优势，现将中医药治疗IgA肾病的近况以综述形式阐述。
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1 病因病机
王珍等[1]认为，IgA肾病以正虚为本，气阴两虚乃为其最常见证型。邪实为标，邪实之中又以风热、湿热、瘀血等为常见，演变过程中往往虚、实、邪夹杂。并常夹有上焦风热或痰热，中、下焦湿热。病久气血运行不畅，致血脉瘀阻滞。瘀血阻滞脉络可使血不归经，溢于脉外；或瘀血蕴久化热，使热毒更盛，迫血妄行；或瘀血阻滞气机，导致脏腑功能失调，失于疏泄固摄，均可进一步加重血尿，从而使病程缠绵难愈。纵观IgA肾病的发生和发展，先天禀赋不足、气阴两虚是本病发生的始动因素，而湿、热、毒、瘀诸邪不但参与疾病的发生，更是导致病情转变的主要病理因素。曾莉等[2]认为IgA肾病病机多热在下焦。热有虚实之分。实热多因感染外邪，上犯咽喉，肾络与咽相通，故伤肾络而尿血。虚热则内因素体阴虚，外复感热邪，灼伤阴津，导致肾阴不足，虚火灼伤肾络而尿血。脾肾气虚、久病入络、气滞血瘀亦可导致血尿。范军芬等[3]认为根据疾病的发生发展过程，本病属本虚标实、虚实夹杂之证。本虚有气血阴阳亏虚及脏腑虚损；标实主要为湿、热、瘀等，标实是导致疾病恶化的主要病理因素。病位涉及肺、肾、脾、肝，肾是本病中心所在。有学者以《黄帝内经》“病久入深，营卫之行涩，经络时疏故不通”及叶天士“久病入络”为理论指导；以病程长、反复发作，舌暗脉涩为辨证依据；提出“肾络瘀阻”病机学说，认为“肾络淤阻”是慢性肾脏疾病的中医发病机制，“肾络瘀阻”为贯穿 IgA 肾病始终的基本病机[4-6]。周迎晨等[7]认为，IgA肾病的病位在肾，但临床的疾病发生、发展常与肺、脾、肾三脏的功能状态有关。
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2 分型辨证论治
王珍等[1]治疗IgA肾病分急慢两型。急性期急性期，多为风热壅盛、迫血下行证，常在外感病后出现。外感咳嗽发热后，治疗以疏散风热、解毒利咽、凉血止血为主，常选用银翘散与小蓟饮子化裁。下焦湿热型治以清热利湿、助运化湿、凉血止血为主，方用八正散合小蓟饮子加减。慢性期宜分型辨证论治，多分为肺(脾)肾气虚证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证、气阴两虚证四证。肺(脾)肾气虚证以玉屏风散合四君子汤加减；脾肾阳虚证以右归丸加减；肝肾阴虚证以知柏地黄丸合二至丸加减；气阴两虚证以参苓白术散加六味地黄丸加减。慢性迁延期以气阴两虚多见，采用滋补肾阴、补益脾气为主要治法，常用药为黄芪、太子参、白术、茯苓、陈皮、山药、生地、玄参、薏苡仁、白扁豆，并依据患者气虚或阴虚的偏重随症加减。余秉治常谓：慢性肾炎病在肾、治在脾，强调调理后天脾胃的重要性，补气健脾法贯穿治疗始终。
洪钦国治疗IgA肾病采用辨病、辩证和辨证相结合，将IgA肾病分为急性发作期和慢性进展期处理。急性发作期偏于邪实，治以祛邪为主；慢性进展期偏于正虚，治以扶正为主。急性发作期分为风热扰肾型、下焦湿热型；慢性进展期分为气虚不摄型、气阴两虚型、阴虚内热型。风热扰肾型，治以疏风清热，利咽止血。方用银翘散合滋阴养咽药，加入玄参、生地黄、沙参等。下焦湿热型治以清热泻火，凉血止血。方用小蓟饮子加减。气虚不摄型治以补气摄血。方用补中益气汤或归脾汤加减。气阴两虚型治须益气养阴止血。选用生脉饮加减。阴虚内热型宜滋阴降火，凉血止血。方用知柏地黄汤合二至丸加减。血尿者加用大蓟、小蓟、白茅根、侧柏叶、茜草、地榆等清利止血；蛋白尿者加用芡实、金樱子、莲肉、莲须、桑螵蛸等补肾固涩；慢性咽炎者配合玄麦甘桔汤；易感冒者配合玉屏风散。弱病情绵长，久病入络，血尿经久不愈，常选用活血止血法，常用益母草、泽兰、三七粉、丹参、当归、蒲黄、茜草、马鞭草等。张丽等[8]认为IgA肾病，在发作前多因外感邪毒，而发呼吸道或皮肤感染，病在上焦，治宜疏风清热，利咽解毒，凉血止血。方用银翘散、小蓟饮子加减。急性发作期以清热利湿解毒为基本原则，旨在清解上、中、下三焦的湿热毒邪，控制炎症反应，达到截流澄源的目的。常选用大柴胡汤、八正散等为主方，临床随症加减。若毒伤肾络，久病入络，脏腑虚损，气机失调，血脉不利，壅滞成瘀。多以补肾活血与止血药物并用，不能一味止血。病久亦郁，肝主疏泄，调畅一身气机，为三焦气机之枢道，病久湿热淤血等标实之证形成。治宜疏利三焦气机，得气血津液运行正常。常以柴玉平肝汤加减，多选用柴胡、陈皮、白芍、川芎、栀子、枳壳、瞿麦等，每每疏肝利胆，调畅三焦气机。
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3 专方专用
欧娇英等[9]用滋阴益肾方治疗IgA肾病。滋阴益肾方(女贞子12g，墨旱莲12 g，麦冬12 g，黄芪30 g，白术12 g，茯苓15 g，薏苡仁30 g，积雪草30 g，鹿衔草20 g，六月雪30 g，白花蛇舌草30 g，白茅根15 g)随症加减1个月为1个疗程，连续服用2个疗程。与单纯的尿激酶法进行对比。结果表明滋阴益肾方是治疗IgA肾病的有效措施，与单纯的尿激酶相比该方法具有明显改善IgA肾病患者的临床症状，减少IgA肾病的蛋白尿和血尿，延缓疾病的进展和缩短病程，也有预防IgA肾病复发的作用，无明显的不良反应。赵志新等[10]用常规治疗合五子固肾汤为治疗组(协定方药物组成：黄芪30 g，太子参15 g，枸杞子15 g，菟丝子15 g，五味子9 g，车前子15 g，覆盆子20 g，石韦10 g)，对蛋白尿严重者，加芡实20 g，益智仁30 g肾功能异常者，加大黄15 g；水肿者，加泽兰30 g，茯苓15 g。每日1剂，每次150～200 ml，每日2次，8周为1个疗程。对照组常规治疗，结果发现治疗组疗效显著(P<0.05)。两组治疗效果比较：治疗后治疗组血清胱抑素下降(P<0.05)；治疗组血浆白蛋白明显升高(P<0.05)；治疗组尿蛋白定量显著下降(P<0.05)。赵宝生[11]运用五苓散，每日1剂，水煎至400 ml，分早晚两次顿服。治疗3个月后进行疗效评价。发现观察组(对照组患者口服强的松)与治疗组(对照组治疗方案的基础上加用分消走泄法中药治疗)患者治疗后尿蛋白、尿红细胞数与血肌醉含量测定结果、中医症候积分与治疗前相比均显著改善(P<0.01)；治疗组尿红细胞含量、24 h尿蛋白、中医症候积分与对照组相比均显著改善(P<0.01)。赵玉庸[4]运用肾络通(黄蔑30 g、丹参、龟板各15 g，地龙12 g，川芎、蝉蜕、乌梢蛇、僵蚕、茯苓各15 g，大黄6～15 g)治疗IgA肾病发现肾络通可降低蛋白尿，减少尿中红细胞排泄，保护肾功能，减缓疾病进展，并可减轻糖皮质激素的副作用。夏滨祥等[12]运用补阳还五汤治疗IgA肾病。治疗组：补阳还五汤+西医常规治疗，对照组：西医常规治疗。两组治疗前后尿蛋白定量检验结果对比治疗组治疗后24 h尿蛋白定量为(265±98.7)mg/24 h，对照组治疗后24 h尿蛋白定量为(355.6±93.5)mg/24 h。, http://www.100md.com(黄艳华 史伟 谢丽萍)
【关键词】 IgA肾病； 原发性肾小球疾病； 中医药治疗
中图分类号 R692 文献标识码 A 文章编号 1674-6805(2014)26-0161-03
IgA肾病是大量免疫复合物沉积在肾小球系膜区的一种原发性肾小球疾病，临床上以血尿和或蛋白尿为主要表现，是我国最常见的原发性肾小球疾病。西医学在发病机理和诊断方面有较深研究，治疗方面尚无特效药物，中医药在IgA肾病治疗的研究较多，且疗效确切，显示出一定优势，现将中医药治疗IgA肾病的近况以综述形式阐述。
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1 病因病机
王珍等[1]认为，IgA肾病以正虚为本，气阴两虚乃为其最常见证型。邪实为标，邪实之中又以风热、湿热、瘀血等为常见，演变过程中往往虚、实、邪夹杂。并常夹有上焦风热或痰热，中、下焦湿热。病久气血运行不畅，致血脉瘀阻滞。瘀血阻滞脉络可使血不归经，溢于脉外；或瘀血蕴久化热，使热毒更盛，迫血妄行；或瘀血阻滞气机，导致脏腑功能失调，失于疏泄固摄，均可进一步加重血尿，从而使病程缠绵难愈。纵观IgA肾病的发生和发展，先天禀赋不足、气阴两虚是本病发生的始动因素，而湿、热、毒、瘀诸邪不但参与疾病的发生，更是导致病情转变的主要病理因素。曾莉等[2]认为IgA肾病病机多热在下焦。热有虚实之分。实热多因感染外邪，上犯咽喉，肾络与咽相通，故伤肾络而尿血。虚热则内因素体阴虚，外复感热邪，灼伤阴津，导致肾阴不足，虚火灼伤肾络而尿血。脾肾气虚、久病入络、气滞血瘀亦可导致血尿。范军芬等[3]认为根据疾病的发生发展过程，本病属本虚标实、虚实夹杂之证。本虚有气血阴阳亏虚及脏腑虚损；标实主要为湿、热、瘀等，标实是导致疾病恶化的主要病理因素。病位涉及肺、肾、脾、肝，肾是本病中心所在。有学者以《黄帝内经》“病久入深，营卫之行涩，经络时疏故不通”及叶天士“久病入络”为理论指导；以病程长、反复发作，舌暗脉涩为辨证依据；提出“肾络瘀阻”病机学说，认为“肾络淤阻”是慢性肾脏疾病的中医发病机制，“肾络瘀阻”为贯穿 IgA 肾病始终的基本病机[4-6]。周迎晨等[7]认为，IgA肾病的病位在肾，但临床的疾病发生、发展常与肺、脾、肾三脏的功能状态有关。
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2 分型辨证论治
王珍等[1]治疗IgA肾病分急慢两型。急性期急性期，多为风热壅盛、迫血下行证，常在外感病后出现。外感咳嗽发热后，治疗以疏散风热、解毒利咽、凉血止血为主，常选用银翘散与小蓟饮子化裁。下焦湿热型治以清热利湿、助运化湿、凉血止血为主，方用八正散合小蓟饮子加减。慢性期宜分型辨证论治，多分为肺(脾)肾气虚证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证、气阴两虚证四证。肺(脾)肾气虚证以玉屏风散合四君子汤加减；脾肾阳虚证以右归丸加减；肝肾阴虚证以知柏地黄丸合二至丸加减；气阴两虚证以参苓白术散加六味地黄丸加减。慢性迁延期以气阴两虚多见，采用滋补肾阴、补益脾气为主要治法，常用药为黄芪、太子参、白术、茯苓、陈皮、山药、生地、玄参、薏苡仁、白扁豆，并依据患者气虚或阴虚的偏重随症加减。余秉治常谓：慢性肾炎病在肾、治在脾，强调调理后天脾胃的重要性，补气健脾法贯穿治疗始终。
洪钦国治疗IgA肾病采用辨病、辩证和辨证相结合，将IgA肾病分为急性发作期和慢性进展期处理。急性发作期偏于邪实，治以祛邪为主；慢性进展期偏于正虚，治以扶正为主。急性发作期分为风热扰肾型、下焦湿热型；慢性进展期分为气虚不摄型、气阴两虚型、阴虚内热型。风热扰肾型，治以疏风清热，利咽止血。方用银翘散合滋阴养咽药，加入玄参、生地黄、沙参等。下焦湿热型治以清热泻火，凉血止血。方用小蓟饮子加减。气虚不摄型治以补气摄血。方用补中益气汤或归脾汤加减。气阴两虚型治须益气养阴止血。选用生脉饮加减。阴虚内热型宜滋阴降火，凉血止血。方用知柏地黄汤合二至丸加减。血尿者加用大蓟、小蓟、白茅根、侧柏叶、茜草、地榆等清利止血；蛋白尿者加用芡实、金樱子、莲肉、莲须、桑螵蛸等补肾固涩；慢性咽炎者配合玄麦甘桔汤；易感冒者配合玉屏风散。弱病情绵长，久病入络，血尿经久不愈，常选用活血止血法，常用益母草、泽兰、三七粉、丹参、当归、蒲黄、茜草、马鞭草等。张丽等[8]认为IgA肾病，在发作前多因外感邪毒，而发呼吸道或皮肤感染，病在上焦，治宜疏风清热，利咽解毒，凉血止血。方用银翘散、小蓟饮子加减。急性发作期以清热利湿解毒为基本原则，旨在清解上、中、下三焦的湿热毒邪，控制炎症反应，达到截流澄源的目的。常选用大柴胡汤、八正散等为主方，临床随症加减。若毒伤肾络，久病入络，脏腑虚损，气机失调，血脉不利，壅滞成瘀。多以补肾活血与止血药物并用，不能一味止血。病久亦郁，肝主疏泄，调畅一身气机，为三焦气机之枢道，病久湿热淤血等标实之证形成。治宜疏利三焦气机，得气血津液运行正常。常以柴玉平肝汤加减，多选用柴胡、陈皮、白芍、川芎、栀子、枳壳、瞿麦等，每每疏肝利胆，调畅三焦气机。
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3 专方专用
欧娇英等[9]用滋阴益肾方治疗IgA肾病。滋阴益肾方(女贞子12g，墨旱莲12 g，麦冬12 g，黄芪30 g，白术12 g，茯苓15 g，薏苡仁30 g，积雪草30 g，鹿衔草20 g，六月雪30 g，白花蛇舌草30 g，白茅根15 g)随症加减1个月为1个疗程，连续服用2个疗程。与单纯的尿激酶法进行对比。结果表明滋阴益肾方是治疗IgA肾病的有效措施，与单纯的尿激酶相比该方法具有明显改善IgA肾病患者的临床症状，减少IgA肾病的蛋白尿和血尿，延缓疾病的进展和缩短病程，也有预防IgA肾病复发的作用，无明显的不良反应。赵志新等[10]用常规治疗合五子固肾汤为治疗组(协定方药物组成：黄芪30 g，太子参15 g，枸杞子15 g，菟丝子15 g，五味子9 g，车前子15 g，覆盆子20 g，石韦10 g)，对蛋白尿严重者，加芡实20 g，益智仁30 g肾功能异常者，加大黄15 g；水肿者，加泽兰30 g，茯苓15 g。每日1剂，每次150～200 ml，每日2次，8周为1个疗程。对照组常规治疗，结果发现治疗组疗效显著(P<0.05)。两组治疗效果比较：治疗后治疗组血清胱抑素下降(P<0.05)；治疗组血浆白蛋白明显升高(P<0.05)；治疗组尿蛋白定量显著下降(P<0.05)。赵宝生[11]运用五苓散，每日1剂，水煎至400 ml，分早晚两次顿服。治疗3个月后进行疗效评价。发现观察组(对照组患者口服强的松)与治疗组(对照组治疗方案的基础上加用分消走泄法中药治疗)患者治疗后尿蛋白、尿红细胞数与血肌醉含量测定结果、中医症候积分与治疗前相比均显著改善(P<0.01)；治疗组尿红细胞含量、24 h尿蛋白、中医症候积分与对照组相比均显著改善(P<0.01)。赵玉庸[4]运用肾络通(黄蔑30 g、丹参、龟板各15 g，地龙12 g，川芎、蝉蜕、乌梢蛇、僵蚕、茯苓各15 g，大黄6～15 g)治疗IgA肾病发现肾络通可降低蛋白尿，减少尿中红细胞排泄，保护肾功能，减缓疾病进展，并可减轻糖皮质激素的副作用。夏滨祥等[12]运用补阳还五汤治疗IgA肾病。治疗组：补阳还五汤+西医常规治疗，对照组：西医常规治疗。两组治疗前后尿蛋白定量检验结果对比治疗组治疗后24 h尿蛋白定量为(265±98.7)mg/24 h，对照组治疗后24 h尿蛋白定量为(355.6±93.5)mg/24 h。, http://www.100md.com(黄艳华 史伟 谢丽萍)
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